Plaats van antibiotica in de postoperatieve acute lithiasische cholecystitis (ABCAL)

Dit is een multicentrische nationale, vergelijkende, gerandomiseerde, ongecontroleerde, non-inferioriteit, niet-geblindeerd (open). Twee groepen patiënten worden vergeleken (postoperatieve antibiotica versus geen antibiotica postoperatief) in een ratio (1:1), intention-to-treat.

De internationale consensusconferentie in Tokio heeft de ALC (acute lithiasische cholecystis) nauwkeurig gedefinieerd en verschillende stadia van ernst onderscheiden. Voor dit onderzoek zal deze definitie van ernstgraden worden gebruikt.

ALC wordt gedefinieerd door de associatie van lokale borden:

• Het teken van Murphy
• massa
• pijn
• verdediging van het rechter bovenkwadrant
• systemische symptomen (koorts, leukocytose, verhoogd C-reactief proteïne).

Wanneer de diagnose ALC klinisch wordt vermoed, is een beeldvormende procedure (echografie, CT of MRI) nodig om de diagnose te bevestigen.

Het morfologische bewijs voor de diagnose van ALC zijn:

• verdikte galblaaswand (> 4 mm)
• uitzetting van de galblaas (> 8 cm bij 4 cm lange as en secundaire as)
• aanwezigheid van stenen of puin gal (slib)
• infiltratie van vet perivesiculaire
• aanwezigheid van een effusie perivesiculaire.

In dit werk werd vroege ALC gedefinieerd door een ziekteduur van symptomen van minder dan 5 dagen. Deze periode wordt bepaald door het vroege begin van buikpijn en / of koorts. Deze criteria worden verzameld in meldingsformulieren.

Omdat de gebeurtenissen van de ALC kunnen variëren van een milde ziekte en beperkt tot de galblaasaandoening tot een fulminante levensbedreigende aandoening, is er een nieuwe classificatie van de ernst van ALC vastgesteld.

Deze classificatie heeft 3 niveaus:

• ALC mild,
• ALC matig ernstig
• ALC ernstig.
• ALC mild (Graad I) ALC mild (Graad I) komt overeen met een ALC bij een patiënt in goede algemene toestand, zonder orgaandisfunctie, met milde ontstekingssymptomen. In dit stadium zijn er geen criteria hogere trappen (Grade II en III).
• ALC matig ernstig (graad II)

ALC matig ernstig omvat ten minste een van de volgende criteria:

• Leukocytose groter dan 18.000 leukocyten/mm3
• Gespannen voelbare massa bij klinisch onderzoek in het rechter hypochondrium
• Duur van de symptomen langer dan 72 uur
• Aanwezigheid van lokale tekenen van ontsteking (biliaire peritonitis, perivesiculair abces, leverabces, gangreneuze cholecystitis, emfysemateuze cholecystitis)
• ALC ernstig (Graad III) (non-inclusiecriteria van de studie ABCAL)

ALC (Graad III) gaat gepaard met disfunctie van een van de volgende:

• Dysfunctie Cardiovasculair: hypotensie waarvoor behandeling met dopamine ≥ 5 μg/kg per minuut of welke dosis dobutamine dan ook nodig is.
• Neurologische disfunctie: verandering van bewustzijn
• Ademhalingsdisfunctie: rapporteer PaO2/FiO2 <300
• Nierdisfunctie: oligurie, creatinine > 176μmol/l
• Hepatocellulaire disfunctie: INR> 1,5
• Hematologische disfunctie: aantal bloedplaatjes <100 000/mm3

Patiënten zullen worden opgenomen leeftijd en lijden aan:

• acute lithiasische cholecystitis bevestigd door morfologisch onderzoek
• laag en matig ernstig (beperkt tot de galblaas)
• waarbij een vroege cholecystectomie nodig is (verergering van de symptomen < 5 dagen)
• ondertekende toestemming voor deelname

Tijdens het consult wordt de patiënt geïnformeerd over het bestaan ​​van het protocol waarin de indicatie cholecystectomie voor acute cholecystitis wordt gevraagd.

Het medisch onderzoek en de beeldvormingsprocedure voorafgaand aan het onderzoek komen overeen met een routinepraktijk (geen extra kosten):

Een klinisch onderzoek met verzameling van demografische gegevens (geslacht, leeftijd, gewicht, grootte) zal worden genoteerd. Alle co-morbiditeiten evenals situaties van potentieel infectierisico (diabetes type 2 steroïden aanhoudend chronisch nierfalen, body mass index hoger dan 30, leeftijd ouder dan 65 jaar, recente operatie, serumalbumine lager dan 35, chronische obstructieve bronchitis, tabaksontwenning of ongespeend? coronaire insufficiëntie) worden genoteerd (CRF).

Een beoordeling van vesiculaire beeldvorming die de diagnose acute cholecystitis bevestigt, die kan zijn gebaseerd op gewoonten en echografie of CT en / of MRI.

Alle patiënten die vervolgens selecteren op basis van de inclusiecriteria en niet-inclusie, zullen worden aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek. Zij worden mondeling geïnformeerd over de voortgang van de studie en de verschillende examens, er wordt een informatieformulier uitgereikt.

De dag van de operatie, na een bedenktijd varieert met de datum en het resultaat van de operatie, zal het opnamebezoek plaatsvinden en omvatten:

• De verificatie van opnamecriteria en niet-opname
• Een klinisch onderzoek
• De planningsexamens van de organisatie die specifiek zijn voor de studie. Wanneer een patiënt wordt opgenomen, zal de onderzoeker de initiatiefnemer per fax op de hoogte stellen van die opname door het Formulier van opname in te dienen (zie meldingsformulieren).

Patiëntbewaking

• Preoperatieve begeleiding Het preoperatief voorschrijven van antibiotica zal systematisch gebeuren wanneer de patiënt wordt opgenomen in de studie. De preoperatieve antibioticavereniging omvat: amoxicilline-clavulanaat (Augmentin ® 2gx3/dag of generiek met dosisequivalent). In geval van allergie voor beta-lactam-antibiotica wordt de patiënt uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Patiënten zullen in de studie worden opgenomen, hetzij vóór ziekenhuisopname (door gebruik te maken van noodopvang), hetzij wanneer de patiënt wordt opgenomen in een afdeling (gastro-enterologie, geriatrie, interne geneeskunde, enz..). Een deel van de patiënten zal al gestart zijn met antibiotica (voorgeschreven door de arts, of door de afdeling waar de patiënt is opgenomen). De geschiedenis van antibiotica die door patiënten zijn ontvangen, wordt verzameld in casusrapportformulieren en geanalyseerd. Voor deze patiënten, na opname in de studie en voorafgaande cholecystectomie, wordt het antibioticum stopgezet en zal het worden vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur in een dosis van 2 gx3/dag, bij afwezigheid van bèta-lactam-antibiotica-allergieën. De totale duur van de preoperatieve antibiotica hangt af van het tijdstip van de operatie en moet in alle gevallen minder dan 5 dagen duren (inclusiecriteria). De totale duur van antibiotische therapie met amoxicilline - clavulanaat wordt geanalyseerd.
• Postoperatieve ondersteuning De intraoperatieve antibiotica zullen identiek zijn aan het antibioticum dat preoperatief is gestart (amoxicilline en clavulaanzuur).

Een huidvoorbereiding voor de operatie (antiseptische douche) en chirurgische (debridement en antisepsis van het operatieveld) zal worden uitgevoerd. De ingreep begint met een grondig onderzoek van de gehele peritoneale holte en galblaas om de macroscopische diagnose van CAL te bevestigen. De behandeling bestaat uit cholecystectomie waarbij de keuze van de chirurgische benadering volledig wordt overgelaten aan het oordeel van de operator. De laparoscopische route heeft de voorkeur. De realisatie van een systematische bemonstering van de galwegen is het vergelijken van de ziektekiemen die in de galblaas worden aangetroffen en eventuele ziektekiemen die worden aangetroffen bij postoperatieve complicaties. Het bereiken van intraoperatieve cholangiografie wordt overgelaten aan het oordeel van het chirurgisch team. De noodzaak van chirurgische drainage (aspiratie of niet) wordt overgelaten aan de lokale omstandigheden en gewoonten van de dienst. De bedrijfstijd wordt geregistreerd en geanalyseerd. Deze variabelen worden verzameld voor statistische analyse (CRF).

Bij het afnemen van de interventie kunnen patiënten met galperitonitis en patiënten met stenen in de galwegen ontdekt op intraoperatieve cholangiografie niet in het onderzoek worden opgenomen.

• Randomisatie

Randomisatie vindt onmiddellijk na de operatie plaats in de operatiekamer. De randomisatie vindt plaats door middel van loting op de opgave van de patiënt via internet. Het zal worden gestratificeerd per centrum en om een ​​beter evenwicht te garanderen, zullen in elk centrum blokken van gelijke grootte worden gebruikt met evenveel patiënten gerandomiseerd naar een van beide behandelingen.

• Postoperatief beheer - Controlebezoeken
• Keuze postoperatief antibioticum Wel of geen postoperatief antibioticum wordt randomisatie bepaald. Voordat het antibioticum wordt toegediend, zullen de geïncludeerde patiënten worden ondervraagd over het bestaan ​​van een mogelijke allergie voor bèta-lactam-antibiotica (CRF). De postoperatieve antibioticatherapie is identiek aan de preoperatieve antibioticatherapie en omvat de volgende antibiotica: amoxicilline - clavulanaat (Augmentin ® 2gx3/dag). Antibioticabehandeling zal worden afgegeven door onderzoekers van apothekencentra.

De combinatie van een nitro-imidazool is in deze studie niet toegestaan. De wijze van toediening (intraveneus of oraal) en de datum van de mondelinge overdracht zijn afhankelijk van de klinische en biologische postoperatieve patiënt en worden verzameld in casusrapportageformulieren. De introductie van het antibioticum zal worden uitgevoerd in ziekenhuizen met toezicht op de tolerantie voor het medicijn.

De duur van de postoperatieve antibioticabehandeling is 5 dagen.

• Ondersteuning tijdens postoperatieve ziekenhuisopname Patiënten worden dagelijks klinisch gecontroleerd door het chirurgisch team. Alle patiënten krijgen de dag na de operatie een bloedtest met een bloedtelling (CRF). Andere bloedonderzoeken kunnen worden uitgevoerd volgens de klinische en biologische evolutie van de patiënt. Patiënten mogen de dienst verlaten wanneer de chirurg dit nodig acht, vanaf de 2e postoperatieve dag. De antibioticakuur Augmentin® wordt door de apotheek bij elke centrumonderzoeker afgegeven. In elk centrum worden antibiotica opgeslagen en verstrekt door apotheken. Antibiotica wordt gedurende 5 dagen aan de patiënt verstrekt (pakketten van 1 gram) aan de uitgang.