Místo antibiotik u pooperační akutní litiázové cholecystitidy (ABCAL)

Jedná se o multicentrickou národní, srovnávací, randomizovanou, nekontrolovanou, non-inferioritu, nezaslepenou (otevřenou). Jsou porovnány dvě skupiny pacientů (pooperační antibiotika versus pooperačně žádná antibiotika) v poměru (1:1), záměr léčit.

Mezinárodní konsenzuální konference konaná v Tokiu přesně definovala ALC (akutní lithiázová cholecystis) a rozlišila několik stupňů závažnosti. Pro tuto studii bude použita tato definice stupňů závažnosti.

ALC je definováno sdružením místních značek:

• Murphyho znamení
• Hmotnost
• bolest
• obrana pravého horního kvadrantu
• systémové příznaky (horečka, leukocytóza, zvýšený C-reaktivní protein).

Při klinickém podezření na diagnózu ALC je k potvrzení diagnózy zapotřebí zobrazovací postup (ultrazvuk, CT nebo MRI).

Morfologické důkazy pro diagnózu ALC jsou:

• zesílená stěna žlučníku (> 4 mm)
• distenze žlučníku (> 8 cm x 4 cm dlouhá osa a vedlejší osa)
• přítomnost kamenů nebo trosek žluči (kal)
• perivezikulární infiltrace tuku
• přítomnost perivezikulárního výpotku.

V této práci byla časná ALC definována délkou trvání symptomů méně než 5 dnů. Toto období je definováno časným nástupem bolesti břicha a/nebo horečky. Tato kritéria budou shromážděna ve formulářích případových zpráv.

Protože příhody ALC se mohou pohybovat od mírného onemocnění a omezeného na onemocnění žlučníku až po fulminantní život ohrožující onemocnění, byla zavedena nová klasifikace závažnosti ALC.

Tato klasifikace má 3 úrovně:

• ALC mírné,
• ALC středně těžké
• ALC těžké.
• ALC mírná (I. stupeň) Mírná ALC (I. stupeň) odpovídá ALC u pacienta v dobrém celkovém stavu, bez orgánové dysfunkce, s mírnými zánětlivými příznaky. V této fázi neexistují žádná kritéria pro vyšší stupně (II. a III. stupeň).
• ALC středně těžké (stupeň II)

ALC středně závažné zahrnuje alespoň jedno z následujících kritérií:

• Leukocytóza vyšší než 18 000 leukocytů/mm3
• Napjatá hmatná hmota při klinickém vyšetření v pravém hypochondriu
• Trvání příznaků přesahující 72 hodin
• Přítomnost lokálních známek zánětu (biliární peritonitida, perivezikulární absces, jaterní absces, gangrenózní cholecystitida, emfyzematózní cholecystitida)
• ALC těžká (III. stupeň) (kritéria nezařazení do studie ABCAL)

ALC (stupeň III) je doprovázen dysfunkcí jednoho z následujících:

• Kardiovaskulární dysfunkce: hypotenze vyžadující léčbu dopaminem ≥ 5 μg/kg za minutu nebo jakoukoli dávkou dobutaminu.
• Neurologická dysfunkce: změna vědomí
• Respirační dysfunkce: uveďte PaO2/FiO2 <300
• Renální dysfunkce: oligurie, kreatinin> 176μmol/l
• Hepatocelulární dysfunkce: INR > 1,5
• Hematologická dysfunkce: počet krevních destiček <100 000/mm3

Pacienti budou zahrnuti ve věku a trpí:

• akutní litiazická cholecystitida potvrzená morfologickým vyšetřením
• nízké a středně těžké (omezené na žlučník)
• vyžadující časnou cholecystektomii (progrese příznaků < 5 dnů)
• podepsaný souhlas s účastí

O existenci protokolu bude pacient informován při konzultaci s dotazem na indikaci cholecystektomie pro akutní cholecystitidu.

Lékařské vyšetření a zobrazovací postup před studií odpovídá běžné praxi (bez dalších nákladů):

Bude zaznamenáno klinické vyšetření se sběrem demografických údajů (pohlaví, věk, hmotnost, velikost). Všechna přidružená onemocnění i situace potenciálního rizika infekce (diabetes 2. typu steroidy pokračující chronické selhání ledvin, index tělesné hmotnosti nad 30, věk nad 65 let, nedávná operace, sérový albumin nižší než 35 , chronická obstrukční bronchitida, odvykání tabáku nebo neodstavená? koronární insuficience) bude zaznamenána (CRF).

Přehled zobrazení vezikulárního onemocnění potvrzující diagnózu akutní cholecystitidy, který může být založen na zvyklostech a ultrazvuku nebo CT a / nebo MRI.

Všem pacientům, kteří poté vyberou kontrolu zařazovacích kritérií a nezařazení, bude nabídnuta účast ve studii. O průběhu studia a různých zkouškách budou informováni ústně, bude jim vystaven informační formulář.

Den operace, po období reflexe se mění s datem a výsledkem operace, bude provedena inkluzní návštěva a bude zahrnovat:

• Ověření kritérií zařazení a nezařazení
• Klinické vyšetření
• Organizace plánování zkoušek specifických pro studium. Při zařazení pacienta bude zkoušející informovat předkladatele faxu o tomto zařazení odesláním formuláře o zařazení (viz formuláře hlášení).

Monitorování pacienta

• Předoperační podpora Při zařazení pacienta do studie bude předoperační předepisování antibiotik systematické. Předoperační antibiotická asociace zahrnuje: amoxicilin-klavulanát (Augmentin ® 2gx3/hodinu nebo generikum s dávkovým ekvivalentem). V případě alergie na beta-laktamová antibiotika bude pacient ze studie vyloučen. Do studie budou zařazeni pacienti, a to buď před hospitalizací (s využitím nouzového přístřešku), nebo při hospitalizaci pacienta na oddělení (gastroenterologie, geriatrie, interna atd..). Část pacientů bude mít již nasazená antibiotika (předepsána lékařem nebo oddělením, kde je pacient hospitalizován). Anamnéza antibiotik přijatých pacienty bude shromážděna ve formulářích kazuistiky a analyzována. U těchto pacientů po zařazení do studie a předchozí cholecystektomii bylo antibiotikum zastaveno a bude nahrazeno amoxicilinem - kyselinou klavulanovou v dávce 2gx3/hodinu, při absenci alergií na beta-laktamová antibiotika. Celková doba trvání předoperačního antibiotika bude záviset na době operace a měla by ve všech případech trvat méně než 5 dní (kritéria pro zařazení). Je analyzována celková délka antibiotické terapie amoxicilinem-klavulanátem.
• Pooperační podpora Peroperační antibiotika budou totožná s antibiotiky zahájenými před operací (amoxicilin a kyselina klavulanová).

Bude provedena kožní příprava před operací (antiseptická sprcha) a chirurgická (debridement a antisepse operačního pole). Intervence začne důkladným prozkoumáním celé peritoneální dutiny a žlučníku k potvrzení makroskopické diagnózy CAL. Léčba spočívá v cholecystektomii s kompletní volbou chirurgického přístupu, která je ponechána na uvážení operatéra. Preferována je laparoskopická cesta. Realizace systematického odběru žlučových cest spočívá v porovnání zárodků nalezených ve žlučníku a všech zárodků nalezených při pooperačních komplikacích. Dosažení intraoperační cholangiografie bude ponecháno na uvážení chirurgického týmu. Potřeba chirurgické drenáže (aspirace nebo ne) bude ponechána na místních podmínkách a zvyklostech služby. Provozní doba bude zaznamenána a analyzována. Tyto proměnné budou shromažďovány pro statistickou analýzu (CRF).

Po odeznění intervence nelze do studie zařadit pacienty s žlučovou peritonitidou a pacienty s konkrementy ve žlučovodu objevenými na peroperační cholangiografii.

• Randomizace

Randomizace bude provedena na operačním sále ihned po operaci. Randomizace bude provedena losováním na základě vyjádření pacienta přes internet. Bude stratifikován podle centra a pro zajištění lepší rovnováhy budou v každém centru použity bloky stejné velikosti s tolika pacienty randomizovanými na kteroukoli léčbu.

• Pooperační management - Monitorovací návštěvy
• Volba pooperačního antibiotika Předepsání nebo nepooperační antibiotikum bude určeno randomizací. Před podáním antibiotika budou zahrnutí pacienti dotázáni na existenci možné alergie na beta-laktamová antibiotika (CRF). Pooperační antibiotická terapie bude shodná s předoperační antibiotickou terapií a bude zahrnovat následující antibiotika: amoxicilin - klavulanát (Augmentin ® 2gx3/hodinu). Antibiotickou léčbu budou vydávat vyšetřovatelé středisek lékáren.

Kombinace nitro-imidazolu není v této studii povolena. Způsob podání (intravenózní nebo perorální) a datum podání perorálně závisí na klinickém a biologickém pooperačním pacientovi a jsou shromažďovány ve formulářích kazuistiky. Zavedení antibiotika bude prováděno v nemocnicích s dohledem nad snášenlivostí léku.

Délka pooperační antibiotické léčby bude 5 dní.

• Podpora při pooperační hospitalizaci Pacienti budou denně klinicky sledováni chirurgickým týmem. Všichni pacienti mají den po operaci krevní test s krevním obrazem (CRF). Jiné krevní testy mohou být provedeny podle klinického a biologického vývoje pacienta. Pacienti mohou opustit službu, když to chirurg uzná za nutné, od 2. pooperačního dne. Antibiotickou léčbu Augmentin ® vydává lékárna u každého zkoušejícího střediska. Antibiotika budou v každém centru skladovat a vydávat lékárny. Antibiotika budou pacientovi vydávána (1g balení) na výstupu po celou dobu 5 dnů.