Место антибиотиков в послеоперационном остром литиевом холецистите (ABCAL)

Это многоцентровое национальное, сравнительное, рандомизированное, неконтролируемое, не меньшей эффективности, неслепое (открытое). Сравнивают две группы пациентов (послеоперационные антибиотики против отсутствия антибиотиков после операции) в соотношении (1:1), намерение лечить.

Международная консенсусная конференция, состоявшаяся в Токио, точно определила ООЛ (острый литиазный холецистит) и выделила несколько стадий тяжести. Для этого исследования будет использоваться это определение степеней тяжести.

ALC определяется ассоциацией местных признаков:

• симптом Мерфи
• масса
• боль
• защита правого подреберья
• системные признаки (лихорадка, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка).

При клиническом подозрении на АЛК для подтверждения диагноза необходима процедура визуализации (УЗИ, КТ или МРТ).

Морфологическими признаками АЛК являются:

• утолщение стенки желчного пузыря (> 4 мм)
• вздутие желчного пузыря (> 8 см на 4 см по длинной и малой оси)
• наличие камней или дебриса желчи (сладж)
• инфильтрация жировой перивезикулярной
• наличие перивезикулярного выпота.

В данной работе ранний АЛК определяли при длительности симптомов заболевания менее 5 дней. Этот период определяется ранним появлением болей в животе и/или лихорадки. Эти критерии будут собраны в отчетных формах.

Поскольку проявления АЛК могут варьироваться от легкого заболевания, ограниченного заболеванием желчного пузыря, до фульминантного, опасного для жизни, была установлена ​​новая классификация тяжести АЛК.

Эта классификация имеет 3 уровня:

• АЛК мягкий,
• АЛК средней степени тяжести
• АЛК тяжелая.
• АЛК легкой степени (степень I) АЛК легкой степени тяжести (степень I) соответствует АЛК у больного в хорошем общем состоянии, без органной дисфункции, с легкими воспалительными явлениями. На этой стадии отсутствуют критерии более высоких стадий (Grade II и III).
• АЛК средней тяжести (степень II)

ALC средней тяжести включает по крайней мере один из следующих критериев:

• Лейкоцитоз более 18 000 лейкоцитов/мм3
• Напряженное пальпируемое образование в правом подреберье при клиническом осмотре
• Продолжительность симптомов более 72 часов
• Наличие местных признаков воспаления (желчный перитонит, перивезикулярный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный холецистит, эмфизематозный холецистит)
• АЛК тяжелой степени (степень III) (критерии невключения в исследование ABCAL)

АЛК (степень III) сопровождается дисфункцией одного из следующих признаков:

• Сердечно-сосудистая дисфункция: гипотензия, требующая лечения дофамином ≥ 5 мкг/кг в минуту или любой другой дозой добутамина.
• Неврологическая дисфункция: изменение сознания
• Дыхательная дисфункция: отчет PaO2/FiO2 <300
• Нарушение функции почек: олигурия, креатинин > 176 мкмоль/л.
• Гепатоцеллюлярная дисфункция: МНО > 1,5.
• Гематологическая дисфункция: количество тромбоцитов <100 000/мм3

Пациенты будут включены в возраст и страдают от:

• острый литий-холецистит, подтвержденный морфологическим исследованием
• низкая и среднетяжелая (ограничена желчным пузырем)
• требующая ранней холецистэктомии (прогрессирование симптомов <5 дней)
• подписанное согласие на участие

Пациент будет проинформирован о наличии протокола во время консультации с запросом показаний к холецистэктомии при остром холецистите.

Медицинский осмотр и процедура визуализации перед исследованием соответствуют рутинной практике (без дополнительных затрат):

Будет отмечено клиническое обследование со сбором демографических данных (пол, возраст, вес, размер). Все сопутствующие заболевания, а также ситуации потенциального риска заражения (сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, стероиды, индекс массы тела выше 30, возраст старше 65 лет, недавняя операция, сывороточный альбумин менее 35, хронический обструктивный бронхит, отказ от курения или не отнятый от груди? коронарная недостаточность) будет отмечаться (ХПН).

Обзорная визуализация везикулеза, подтверждающая диагноз острого холецистита, которая может основываться на данных УЗИ или КТ и/или МРТ.

Всем пациентам, выбравшим проверку критериев включения и невключения, будет предложено принять участие в исследовании. Они будут устно проинформированы о ходе исследования и различных экзаменов, будет выдана информационная форма.

День операции, после периода размышлений, зависит от даты и результата операции, будет проведен визит для включения и включает:

• Проверка критериев включения и невключения
• Клиническое обследование
• Планирование организации экзаменов, специфичных для исследования. При включении пациента исследователь информирует инициатора факса об этом включении, отправив форму формы включения (см. формы отчетов).

Мониторинг пациента

• Предоперационная поддержка Предоперационное назначение антибиотиков будет систематическим, когда пациент будет включен в исследование. Предоперационная комбинация антибиотиков включает: амоксициллин-клавуланат (Аугментин® 2 г x 3/день или дженерик с эквивалентной дозировкой). В случае аллергии на бета-лактамные антибиотики пациент будет исключен из исследования. Пациенты будут включены в исследование либо до госпитализации (путем использования аварийного приюта), либо когда пациент будет госпитализирован в отделение (гастроэнтерологии, гериатрии, внутренних болезней и т. д.). Часть пациентов уже начали прием антибиотиков (по назначению врача или отделения, в котором находится пациент). История приема антибиотиков пациентами будет собрана в формах истории болезни и проанализирована. У этих больных, после включения в исследование и предшествующей холецистэктомии, антибиотики приостанавливаются и будут заменены на амоксициллин-клавулановую кислоту в дозе 2гх3/сут при отсутствии аллергии на бета-лактамные антибиотики. Общая продолжительность предоперационной антибиотикотерапии будет зависеть от времени операции и во всех случаях должна продолжаться менее 5 дней (критерии включения). Проанализирована общая продолжительность антибактериальной терапии амоксициллином-клавуланатом.
• Послеоперационная поддержка Интраоперационные антибиотики будут идентичны антибиотикам, начатым в предоперационном периоде (амоксициллин и клавулановая кислота).

Будет проведена подготовка кожи перед операцией (антисептический душ) и операцией (санация и антисептика операционного поля). Вмешательство начнется с тщательного исследования всей брюшной полости и желчного пузыря для подтверждения макроскопического диагноза ХАЛ. Лечение состоит из холецистэктомии, при этом полный выбор хирургического доступа остается на усмотрение оператора. Лапароскопический путь предпочтительнее. Осуществление систематического отбора проб желчных путей заключается в сравнении микробов, обнаруженных в желчном пузыре, и любых микробов, обнаруженных в послеоперационных осложнениях. Достижение интраоперационной холангиографии остается на усмотрение хирургической бригады. Необходимость хирургического дренирования (аспирация или нет) будет оставлена ​​на усмотрение местных условий и обычаев службы. Время работы будет записано и проанализировано. Эти переменные будут собраны для статистического анализа (CRF).

На исходе вмешательства в исследование не могут быть включены больные с желчным перитонитом и имеющие конкременты в желчных протоках, обнаруженные при интраоперационной холангиографии.

• Рандомизация

Рандомизация будет проводиться в операционной сразу после операции. Рандомизация будет проводиться путем жеребьевки по заявлению пациента через Интернет. Он будет стратифицирован по центрам, и для обеспечения лучшего баланса в каждом центре будут использоваться блоки одинакового размера с таким же количеством пациентов, рандомизированных для любого лечения.

• Послеоперационное ведение - Мониторинговые визиты
• Выбор послеоперационного антибиотика, назначенного или не назначенного послеоперационного антибиотика, будет определяться рандомизацией. Перед введением антибиотика включенные пациенты будут опрошены на наличие возможной аллергии на бета-лактамные антибиотики (CRF). Послеоперационная антибактериальная терапия будет идентична предоперационной антибактериальной терапии и будет включать следующие антибиотики: амоксициллин-клавуланат (Аугментин® 2 г x 3/день). Антибиотикотерапия будет выдана следователями аптечных центров.

Комбинация нитроимидазола не допускается в этом исследовании. Путь введения (внутривенный или пероральный) и дата перехода внутрь зависят от клинического и биологического состояния послеоперационного пациента, которые собираются в регистрационных формах. Введение антибиотика будет производиться в стационарах с наблюдением за переносимостью препарата.

Продолжительность послеоперационного лечения антибиотиками составит 5 дней.

• Поддержка во время послеоперационной госпитализации Пациенты будут ежедневно находиться под клиническим наблюдением хирургической бригады. Всем пациентам проводят анализ крови с подсчетом крови на следующий день после операции (CRF). Другие анализы крови могут быть выполнены в соответствии с клинической и биологической эволюцией пациента. Пациенты могут покинуть службу, когда хирург сочтет это необходимым, начиная со 2-го послеоперационного дня. Антибиотик для лечения Аугментин ® выдается в аптеке при каждом исследовательском центре. Антибиотики будут храниться и выдаваться в аптеках каждого центра. Антибиотики будут выдаваться больному (пакетики по 1 грамму) при его выходе на весь срок 5 дней.