Lugar de Antibióticos na Colecistite Aguda Litíásica Pós-Operatória (ABCAL)

Este é um estudo multicêntrico nacional, comparativo, randomizado, não controlado, de não inferioridade, não cego (aberto). Dois grupos de pacientes são comparados (antibióticos pós-operatórios versus nenhum antibiótico pós-operatório) em uma proporção (1:1), intenção de tratar.

A conferência internacional de consenso realizada em Tóquio definiu com precisão a ALC (aguda litiásica colecistica) e distinguiu vários estágios de gravidade. Para este estudo, será utilizada esta definição de graus de gravidade.

ALC é definido pela associação de sinais locais:

• sinal de murphy
• massa
• dor
• defesa do quadrante superior direito
• sinais sistêmicos (febre, leucocitose, proteína C-reativa elevada).

Quando o diagnóstico de ALC é clinicamente suspeito, um procedimento de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) é necessário para confirmar o diagnóstico.

As evidências morfológicas para o diagnóstico de ALC são:

• parede da vesícula biliar espessada (> 4 mm)
• distensão da vesícula biliar (> 8cm por 4cm eixo longo e eixo menor)
• presença de pedras ou detritos biliares (lodo)
• infiltração de gordura perivesicular
• presença de derrame perivesicular.

Neste trabalho, a ALC inicial foi definida por uma duração dos sintomas da doença inferior a 5 dias. Esse período é definido pelo início precoce de dor abdominal e/ou febre. Esses critérios serão coletados em formulários de relato de caso.

Como os eventos da ALC podem variar de uma doença leve e confinada à doença da vesícula biliar, a uma ameaça fulminante à vida, uma nova classificação da gravidade da ALC foi estabelecida.

Esta classificação tem 3 níveis:

• ALC leve,
• ALC moderadamente grave
• ALC grave.
• ALC leve (Grau I) ALC leve (Grau I) corresponde a uma ALC em um paciente em bom estado geral, sem disfunção orgânica, com sinais inflamatórios leves. Nesta fase não existem critérios de estágios superiores (Grau II e III).
• ALC moderadamente grave (Grau II)

ALC moderadamente grave compreende pelo menos um dos seguintes critérios:

• Leucocitose maior que 18.000 leucócitos/mm3
• Massa tensa palpável ao exame clínico no hipocôndrio direito
• Duração dos sintomas superior a 72 horas
• Presença de sinais locais de inflamação (peritonite biliar, abscesso perivesicular, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa)
• ALC grave (Grau III) (critérios de não inclusão do estudo ABCAL)

ALC (Grau III) é acompanhada por disfunção de um dos seguintes:

• Disfunção cardiovascular: hipotensão requerendo tratamento com dopamina ≥ 5μg/kg por minuto ou qualquer dose de dobutamina.
• Disfunção neurológica: alteração da consciência
• Disfunção respiratória: relatar PaO2/FiO2 <300
• Disfunção renal: oligúria, creatinina > 176μmol/l
• Disfunção hepatocelular: INR > 1,5
• Disfunção hematológica: contagem de plaquetas <100 000/mm3

Os pacientes serão incluídos em idade e sofrendo de:

• colecistite litiásica aguda confirmada por exame morfológico
• baixo e moderadamente grave (confinado à vesícula biliar)
• requerendo colecistectomia precoce (progressão dos sintomas <5 dias)
• consentimento assinado para participação

O paciente será informado da existência do protocolo durante a consulta solicitando a indicação de colecistectomia para colecistite aguda.

O exame médico e o procedimento de imagem antes do estudo correspondem a uma prática de rotina (sem custo adicional):

Um exame clínico com coleta de dados demográficos (sexo, idade, peso, tamanho) será anotado. Todas as comorbilidades, bem como situações de risco potencial de infeção (diabetes tipo 2 esteróides em curso, insuficiência renal crónica, índice de massa corporal superior a 30, idade superior a 65 anos, cirurgia recente, albumina sérica inferior a 35, bronquite obstrutiva crónica, tabaco desmamado ou desmamado? insuficiência coronária) será observada (CRF).

Uma revisão de imagem vesicular confirmando o diagnóstico de colecistite aguda, que pode ser baseada em hábitos e ultrassonografia ou tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.

Todos os pacientes então selecionados verificando os critérios de inclusão e não inclusão serão oferecidos para participar do estudo. Eles serão informados oralmente sobre o andamento do estudo e os vários exames, um formulário de informação será emitido.

No dia da cirurgia, após um período de reflexão varia com a data e resultado da cirurgia, será realizada a visita de inclusão e incluirá:

• A verificação dos critérios de inclusão e não inclusão
• Um exame clínico
• Exames de planejamento da organização específicos para o estudo. Quando da inclusão de um paciente, o investigador informará ao proponente de um fax essa inclusão mediante a apresentação do Formulário de Inclusão (ver formulários de laudo).

Monitoramento do paciente

• Suporte pré-operatório A prescrição pré-operatória de antibióticos será sistemática quando o paciente for incluído no estudo. A associação antibiótica pré-operatória inclui: amoxicilina-clavulanato (Augmentin ® 2gx3/dia ou genérico com dosagem equivalente). Em caso de alergia a antibióticos beta-lactâmicos, o paciente será excluído do estudo. Os doentes serão incluídos no estudo, quer antes do internamento (através da utilização do abrigo de urgência), quer quando o doente estiver internado num serviço (gastroenterologia, geriatria, medicina interna, etc.). Uma parte dos doentes já terá iniciado antibióticos (prescritos pelo médico, ou pelo serviço onde o doente está internado). O histórico de antibióticos recebidos pelos pacientes será coletado em formulários de relato de caso e analisado. Para esses pacientes, após inclusão no estudo e colecistectomia prévia, o antibiótico será suspenso e será substituído por amoxicilina-ácido clavulânico na dose de 2gx3/dia, na ausência de alergias a antibióticos beta-lactâmicos. A duração total do antibiótico pré-operatório dependerá do tempo da cirurgia e deve durar, em todos os casos, menos de 5 dias (critérios de inclusão). A duração total da antibioticoterapia por amoxicilina - clavulanato é analisada.
• Suporte pós-operatório Os antibióticos intraoperatórios serão idênticos aos antibióticos iniciados no pré-operatório (amoxicilina e ácido clavulânico).

Será realizado um preparo de pele antes da cirurgia (ducha antisséptica) e cirúrgica (desbridamento e antissepsia do campo operatório). A intervenção começará com uma exploração minuciosa de toda a cavidade peritoneal e da vesícula biliar para confirmar o diagnóstico macroscópico de CAL. O tratamento consiste em colecistectomia com escolha completa da abordagem cirúrgica, ficando a critério do operador. A via laparoscópica é preferida. A realização de uma amostragem sistemática biliar serve para comparar os germes encontrados na vesícula biliar e quaisquer germes encontrados nas complicações pós-operatórias. A realização da colangiografia intraoperatória ficará a critério da equipe cirúrgica. A necessidade de drenagem cirúrgica (aspirativa ou não) ficará a cargo das condições locais e costumes do serviço. O tempo de operação será registrado e analisado. Essas variáveis ​​serão coletadas para análise estatística (CRF).

No decréscimo da intervenção, pacientes com peritonite biliar e aqueles com cálculos na via biliar descobertos em colangiografia intraoperatória não podem ser incluídos no estudo.

• Randomization

A randomização será realizada na sala de cirurgia imediatamente após a cirurgia. A randomização será feita por sorteio no depoimento do paciente via internet. Será estratificado por centro e para garantir um melhor equilíbrio, blocos de tamanho igual com tantos pacientes randomizados para qualquer um dos tratamentos serão usados ​​em cada centro.

• Gerenciamento pós-operatório - Visitas de monitoramento
• Escolha do antibiótico pós-operatório A prescrição ou não do antibiótico pós-operatório será determinada por randomização. Antes da administração do antibiótico, os pacientes incluídos serão questionados sobre a existência de uma possível alergia aos antibióticos beta-lactâmicos (CRF). A antibioticoterapia pós-operatória será idêntica à antibioticoterapia pré-operatória e incluirá os seguintes antibióticos: amoxicilina - clavulanato (Augmentin ® 2gx3/dia). O tratamento com antibióticos será prescrito pelos investigadores dos centros de farmácias.

A combinação de um nitro-imidazol não é permitida neste estudo. A via de administração (intravenosa ou oral) e a data do revezamento por via oral dependem do quadro clínico e biológico do paciente no pós-operatório são coletados em fichas de relato de caso. A introdução do antibiótico será realizada em hospitais com vigilância de tolerância ao medicamento.

A duração do tratamento antibiótico pós-operatório será de 5 dias.

• Suporte durante a internação pós-operatória Os pacientes serão acompanhados clinicamente diariamente pela equipe cirúrgica. Todos os pacientes fazem exame de sangue com hemograma no dia seguinte à operação (CRF). Outros exames de sangue podem ser realizados de acordo com a evolução clínica e biológica do paciente. Os pacientes podem deixar o serviço quando o cirurgião julgar necessário, a partir do 2º dia de pós-operatório. O tratamento antibiótico Augmentin ® é fornecido pela farmácia de cada investigador do centro. Os antibióticos serão armazenados e dispensados ​​pelas farmácias de cada centro. Os antibióticos serão administrados ao paciente (pacotes de 1 grama) em sua saída por toda a duração de 5 dias.