Luogo di antibiotici nella colecistite litiasica acuta postoperatoria (ABCAL)

Questo è un multicentrico nazionale, comparativo, randomizzato, non controllato, di non inferiorità, non cieco (aperto). Vengono confrontati due gruppi di pazienti (antibiotici postoperatori contro nessun antibiotico postoperatorio) in un rapporto (1:1), intenzione di trattare.

La Consensus Conference internazionale tenutasi a Tokyo, ha definito appunto l'ALC (colecisti litiasi acuta) e distinto diversi stadi di gravità. Per questo studio, verrà utilizzata questa definizione di gradi di gravità.

ALC è definito dall'associazione dei segni locali:

• segno di Murphy
• massa
• Dolore
• difesa del quadrante superiore destro
• segni sistemici (febbre, leucocitosi, proteina C-reattiva elevata).

Quando si sospetta clinicamente la diagnosi di ALC, è necessaria una procedura di imaging (ecografia, TC o RM) per confermare la diagnosi.

Le prove morfologiche per la diagnosi di ALC sono:

• parete della cistifellea ispessita (> 4 mm)
• Distensione della cistifellea (asse lungo > 8 cm per 4 cm e asse minore)
• presenza di pietre o detriti biliari (fanghi)
• infiltrazione di grasso perivescicolare
• presenza di un versamento perivescicolare.

In questo lavoro, l'ALC precoce è stata definita da una durata dei sintomi della malattia inferiore a 5 giorni. Questo periodo è definito dall'insorgenza precoce di dolore addominale e/o febbre. Questi criteri saranno raccolti nei moduli di segnalazione dei casi.

Poiché gli eventi dell'ALC possono variare da una malattia lieve e confinata alla malattia della colecisti, a un pericolo di vita fulminante, è stata stabilita una nuova classificazione della gravità dell'ALC.

Questa classificazione ha 3 livelli:

• ALC lieve,
• ALC moderatamente grave
• ALC grave.
• ALC lieve (Grado I) ALC lieve (Grado I) corrisponde ad un ALC in un paziente in buone condizioni generali, senza disfunzioni d'organo, con lievi segni infiammatori. In questa fase non ci sono criteri per gli stadi superiori (Grado II e III).
• ALC moderatamente grave (Grado II)

ALC moderatamente grave comprende almeno uno dei seguenti criteri:

• Leucocitosi superiore a 18.000 leucociti/mm3
• Massa palpabile tesa all'esame clinico all'ipocondrio destro
• Durata dei sintomi superiore a 72 ore
• Presenza di segni locali di infiammazione (peritonite biliare, ascesso perivescicolare, ascesso epatico, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa)
• ALC grave (Grado III) (criteri di non inclusione dello studio ABCAL)

L'ALC (Grado III) è accompagnato da una disfunzione di uno dei seguenti:

• Disfunzione cardiovascolare: ipotensione che richiede un trattamento con dopamina ≥ 5μg/kg al minuto o qualsiasi dose di dobutamina.
• Disfunzione neurologica: alterazione della coscienza
• Disfunzione respiratoria: riportare PaO2/FiO2 <300
• Disfunzione renale: oliguria, creatinina > 176μmol/l
• Disfunzione epatocellulare: INR> 1,5
• Disfunzione ematologica: conta piastrinica <100.000/mm3

I pazienti saranno inclusi età e affetti da:

• colecistite litiasica acuta confermata dall'esame morfologico
• basso e moderatamente grave (confinato alla cistifellea)
• che richiedono una colecistectomia precoce (progressione dei sintomi <5 giorni)
• consenso firmato per la partecipazione

Il paziente verrà informato dell'esistenza del protocollo durante il consulto chiedendo l'indicazione della colecistectomia per colecistite acuta.

La visita medica e la procedura di imaging prima dello studio corrispondono a una pratica di routine (senza costi aggiuntivi):

Verrà annotato un esame clinico con raccolta di dati demografici (sesso, età, peso, taglia). Tutte le comorbilità così come le situazioni di potenziale rischio di infezione (diabete di tipo 2 steroidi in corso insufficienza renale cronica, indice di massa corporea superiore a 30, età superiore a 65 anni, intervento chirurgico recente, albumina sierica inferiore a 35, bronchite cronica ostruttiva, svezzamento dal tabacco o non svezzato? insufficienza coronarica) sarà notato (CRF).

Una revisione dell'imaging vescicolare che conferma la diagnosi di colecistite acuta, che può essere basata su abitudini ed ecografia o TC e/o RM.

A tutti i pazienti che selezioneranno verificando i criteri di inclusione e non inclusione verrà offerto di partecipare allo studio. Saranno informati oralmente dell'andamento dello studio e dei vari esami, verrà rilasciato un modulo informativo.

Il giorno dell'intervento, dopo un periodo di riflessione che varia in base alla data e al risultato dell'intervento, verrà effettuata la visita di inclusione che comprende:

• La verifica dei criteri di inclusione e non inclusione
• Un esame clinico
• Gli esami di pianificazione dell'organizzazione specifici per lo studio. Quando l'inclusione di un paziente, lo sperimentatore informerà il proponente di un fax che l'inclusione presentando il modulo di modulo di inclusione (vedi moduli di relazione).

Monitoraggio del paziente

• Supporto preoperatorio La prescrizione preoperatoria di antibiotici sarà sistematica quando il paziente sarà incluso nello studio. L'associazione antibiotica preoperatoria include: amoxicillina-clavulanato (Augmentin ® 2gx3/jour o generico con dosaggio equivalente). In caso di allergia agli antibiotici beta-lattamici, il paziente sarà escluso dallo studio. I pazienti verranno inseriti nello studio, sia prima del ricovero (attraverso l'utilizzo di ricovero di emergenza), sia quando il paziente sarà ricoverato in un reparto (gastroenterologia, geriatria, medicina interna, ecc.). Una parte dei pazienti avrà già iniziato gli antibiotici (prescritti dal medico o dal reparto in cui il paziente è ricoverato). La storia degli antibiotici ricevuti dai pazienti sarà raccolta in schede di case report e analizzata. Per questi pazienti, dopo l'inclusione nello studio e previa colecistectomia, l'antibiotico viene arrestato e sarà sostituito da amoxicillina-acido clavulanico alla dose di 2gx3/giorno, in assenza di allergie agli antibiotici beta-lattamici. La durata totale dell'antibiotico preoperatorio dipenderà dal tempo dell'intervento chirurgico e dovrebbe durare, in tutti i casi, meno di 5 giorni (criteri di inclusione). Viene analizzata la durata totale della terapia antibiotica con amoxicillina - clavulanato.
• Supporto postoperatorio Gli antibiotici intraoperatori saranno identici all'antibiotico iniziato nel preoperatorio (amoxicillina e acido clavulanico).

Verrà eseguita una preparazione della pelle prima dell'intervento chirurgico (doccia antisettica) e chirurgico (sbrigliamento e antisepsi del campo operatorio). L'intervento inizierà con un'esplorazione approfondita dell'intera cavità peritoneale e della cistifellea per confermare la diagnosi macroscopica di CAL. Il trattamento consiste nella colecistectomia con completa scelta dell'approccio chirurgico è lasciato alla discrezione dell'operatore. La via laparoscopica è preferita. La realizzazione di un campionamento sistematico biliare consiste nel confrontare i germi riscontrati nella cistifellea e gli eventuali germi riscontrati nelle complicanze postoperatorie. L'esecuzione della colangiografia intraoperatoria sarà lasciata alla discrezione dell'équipe chirurgica. La necessità di drenaggio chirurgico (aspirazione o meno) sarà lasciata alle condizioni locali e alle consuetudini del servizio. Il tempo di funzionamento sarà registrato e analizzato. Queste variabili saranno raccolte per l'analisi statistica (CRF).

Al calare dell'intervento, i pazienti con peritonite biliare e quelli con calcoli nel dotto biliare scoperti alla colangiografia intraoperatoria non possono essere inclusi nello studio.

• Randomizzazione

La randomizzazione verrà eseguita in sala operatoria immediatamente dopo l'intervento chirurgico. La randomizzazione verrà effettuata mediante sorteggio alla dichiarazione del paziente via Internet. Sarà stratificato per centro e per garantire un migliore equilibrio, in ogni centro verranno utilizzati blocchi di uguale dimensione con altrettanti pazienti randomizzati a entrambi i trattamenti.

• Gestione postoperatoria - Visite di monitoraggio
• Scelta dell'antibiotico postoperatorio Prescrizione o non antibiotico postoperatorio, sarà determinata dalla randomizzazione. Prima della somministrazione dell'antibiotico, i pazienti inclusi saranno interrogati sull'esistenza di una possibile allergia agli antibiotici beta-lattamici (CRF). La terapia antibiotica postoperatoria sarà identica alla terapia antibiotica preoperatoria e comprenderà i seguenti antibiotici: amoxicillina - clavulanato (Augmentin ® 2gx3/jour). Il trattamento antibiotico sarà emesso dagli investigatori dei centri delle farmacie.

La combinazione di un nitro-imidazolo non è consentita in questo studio. La via di somministrazione (endovenosa o orale) e la data della staffetta per via orale dipendono dal quadro clinico e biologico del paziente postoperatorio sono raccolte in schede di segnalazione dei casi. L'introduzione dell'antibiotico sarà eseguita negli ospedali con sorveglianza della tolleranza al farmaco.

La durata del trattamento antibiotico postoperatorio sarà di 5 giorni.

• Supporto durante il ricovero postoperatorio I pazienti saranno monitorati clinicamente quotidianamente dall'equipe chirurgica. Tutti i pazienti hanno un esame del sangue con un emocromo il giorno dopo l'operazione (CRF). Altri esami del sangue possono essere eseguiti in base all'evoluzione clinica e biologica del paziente. I pazienti possono lasciare il servizio quando il chirurgo lo ritenga necessario, a partire dalla 2a giornata postoperatoria. Il trattamento antibiotico Augmentin ® viene rilasciato dalla farmacia presso ogni centro sperimentatore. Gli antibiotici saranno conservati e dispensati dalle farmacie di ogni centro. Gli antibiotici verranno rilasciati al paziente (bustine da 1 grammo) alla sua uscita per l'intera durata di 5 giorni.