Lugar de los antibióticos en el postoperatorio de colecistitis aguda litiásica (ABCAL)

Se trata de un estudio nacional multicéntrico, comparativo, aleatorizado, no controlado, de no inferioridad, no ciego (abierto). Se comparan dos grupos de pacientes (antibióticos posoperatorios versus ningún antibiótico posoperatorio) en una proporción (1:1), por intención de tratar.

La conferencia de consenso internacional celebrada en Tokio, ha definido con precisión la ALC (colecistis litiásica aguda) y distinguido varios estadios de gravedad. Para este estudio se utilizará esta definición de grados de severidad.

ALC se define por la asociación de signos locales:

• signo de murphy
• masa
• dolor
• defensa del cuadrante superior derecho
• signos sistémicos (fiebre, leucocitosis, proteína C reactiva elevada).

Cuando se sospecha clínicamente el diagnóstico de ALC, se necesita un procedimiento de imagen (ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética) para confirmar el diagnóstico.

Las evidencias morfológicas para el diagnóstico de ALC son:

• pared de la vesícula biliar engrosada (> 4 mm)
• distensión de la vesícula biliar (> 8 cm por 4 cm eje largo y eje menor)
• presencia de piedras o escombros biliares (lodos)
• infiltración de grasa perivesicular
• presencia de un derrame perivesicular.

En este trabajo, la ALC temprana se definió por una duración de los síntomas de la enfermedad de menos de 5 días. Este período se define por la aparición temprana de dolor abdominal y/o fiebre. Estos criterios serán recogidos en formularios de reporte de casos.

Debido a que los eventos de la ALC pueden variar desde una enfermedad leve y confinada a la enfermedad de la vesícula biliar, hasta una amenaza mortal fulminante, se ha establecido una nueva clasificación de la gravedad de la ALC.

Esta clasificación tiene 3 niveles:

• ALC leve,
• ALC moderadamente grave
• ALC grave.
• ALC leve (Grado I) ALC leve (Grado I) corresponde a un ALC en un paciente en buen estado general, sin disfunción orgánica, con signos inflamatorios leves. En esta etapa no existen criterios de etapas superiores (Grado II y III).
• ALC moderadamente grave (Grado II)

ALC moderadamente grave comprende al menos uno de los siguientes criterios:

• Leucocitosis mayor de 18.000 leucocitos/mm3
• Masa tensa palpable al examen clínico en hipocondrio derecho
• Duración de los síntomas superior a 72 horas
• Presencia de signos locales de inflamación (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa)
• ALC grave (Grado III) (criterios de no inclusión del estudio ABCAL)

ALC (Grado III) se acompaña de disfunción de uno de los siguientes:

• Disfunción Cardiovascular: hipotensión que requiera tratamiento con dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto o cualquier dosis de dobutamina.
• Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
• Disfunción respiratoria: reportar PaO2/FiO2 <300
• Disfunción renal: oliguria, creatinina > 176μmol/l
• Disfunción hepatocelular: INR > 1,5
• Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100 000/mm3

Se incluirán pacientes de edad y que padezcan:

• colecistitis litiásica aguda confirmada por examen morfológico
• bajo y moderadamente severo (limitado a la vesícula biliar)
• que requiere colecistectomía temprana (progresión de los síntomas <5 días)
• consentimiento firmado para la participación

Se informará al paciente de la existencia del protocolo durante la consulta solicitando la indicación de colecistectomía por colecistitis aguda.

El examen médico y el procedimiento de imagen previo al estudio corresponden a una práctica de rutina (sin costo adicional):

Se anotará un examen clínico con recogida de datos demográficos (género, edad, peso, talla). Todas las comorbilidades así como situaciones de potencial riesgo de infección (diabetes tipo 2 esteroides insuficiencia renal crónica en curso, índice de masa corporal superior a 30, edad superior a 65 años, cirugía reciente, albúmina sérica inferior a 35, bronquitis obstructiva crónica, destete o destetado? insuficiencia coronaria) se anotará (CRF).

Una revisión de imagen vesicular que confirme el diagnóstico de colecistitis aguda, que puede basarse en hábitos y ecografía o tomografía computarizada y/o resonancia magnética.

A todos los pacientes que luego seleccionen verificando los criterios de inclusión y no inclusión se les ofrecerá participar en el estudio. Se les informará verbalmente del progreso del estudio y de los distintos exámenes, se les entregará un formulario de información.

El día de la cirugía, luego de un período de reflexión variable según la fecha y resultado de la cirugía, se realizará la visita de inclusión que incluirá:

• La verificación de los criterios de inclusión y no inclusión
• Un examen clínico
• Los exámenes de planificación de la organización específicos para el estudio. Cuando la inclusión de un paciente, el investigador informará al proponente de un fax que la inclusión mediante la presentación del formulario Formulario de Inclusión (ver formularios de informe).

Monitoreo de pacientes

• Apoyo preoperatorio La prescripción preoperatoria de antibióticos será sistemática cuando el paciente sea incluido en el estudio. La asociación antibiótica preoperatoria incluye: amoxicilina-clavulanato (Augmentin ® 2gx3/jour o genérico con dosis equivalente). En caso de alergia a los antibióticos betalactámicos, el paciente será excluido del estudio. Los pacientes serán incluidos en el estudio, ya sea antes de la hospitalización (mediante el uso de un refugio de emergencia), ya sea cuando el paciente vaya a estar hospitalizado en un departamento (gastroenterología, geriatría, medicina interna, etc.). Una proporción de pacientes ya habrán iniciado antibióticos (recetados por el médico o por el departamento donde está hospitalizado el paciente). El historial de antibióticos recibidos por los pacientes se recopilará en formularios de informes de casos y se analizará. Para estos pacientes, tras su inclusión en el estudio y colecistectomía previa, se suspenderá el antibiótico y se sustituirá por amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 2gx3/día, en ausencia de alergias a los antibióticos betalactámicos. La duración total del antibiótico preoperatorio dependerá del tiempo de la cirugía y debe durar, en todos los casos, menos de 5 días (criterios de inclusión). Se analiza la duración total de la terapia antibiótica por amoxicilina - clavulanato.
• Soporte postoperatorio Los antibióticos intraoperatorios serán idénticos a los antibióticos iniciados en el preoperatorio (amoxicilina y ácido clavulánico).

Se realizará una preparación de la piel antes de la cirugía (ducha antiséptica) y quirúrgica (desbridamiento y antisepsia del campo operatorio). La intervención comenzará con una exploración minuciosa de toda la cavidad peritoneal y vesícula biliar para confirmar el diagnóstico macroscópico de CAL. El tratamiento consiste en colecistectomía con elección completa del abordaje quirúrgico que queda a discreción del operador. Se prefiere la vía laparoscópica. La realización de un muestreo sistemático de la vía biliar será para comparar los gérmenes encontrados en la vesícula biliar y los gérmenes encontrados en las complicaciones postoperatorias. La realización de la colangiografía intraoperatoria quedará a criterio del equipo quirúrgico. La necesidad de drenaje quirúrgico (aspiración o no) se dejará a las condiciones locales y costumbres del servicio. El tiempo de operación será registrado y analizado. Estas variables se recogerán para el análisis estadístico (CRF).

En el declive de la intervención, los pacientes con peritonitis biliar y aquellos con cálculos en el conducto biliar descubiertos en la colangiografía intraoperatoria no podrán ser incluidos en el estudio.

• Aleatorización

La aleatorización se realizará en el quirófano inmediatamente después de la cirugía. La aleatorización se realizará por sorteo en la declaración del paciente a través de Internet. Se estratificará por centro y para asegurar un mejor equilibrio, en cada centro se utilizarán bloques de igual tamaño con el mayor número de pacientes aleatorizados a uno u otro tratamiento.

• Manejo postoperatorio - Visitas de Monitoreo
• Elección del antibiótico postoperatorio Prescripción o no antibiótico postoperatorio, se determinará mediante aleatorización. Previamente a la administración del antibiótico, se interrogará a los pacientes incluidos sobre la existencia de una posible alergia a los antibióticos betalactámicos (CRF). El tratamiento antibiótico postoperatorio será idéntico al tratamiento antibiótico preoperatorio e incluirá los siguientes antibióticos: amoxicilina - clavulanato (Augmentin ® 2gx3/jour). El tratamiento antibiótico será emitido por los investigadores de los centros de farmacia.

La combinación de un nitro-imidazol no está permitida en este estudio. La vía de administración (intravenosa u oral) y la fecha del relevo por vía oral dependen del postoperatorio clínico y biológico del paciente y se recogen en hojas de reporte de caso. La introducción del antibiótico se realizará en hospitales con vigilancia de tolerancia al fármaco.

La duración del tratamiento antibiótico postoperatorio será de 5 días.

• Apoyo durante la hospitalización postoperatoria Los pacientes serán monitoreados clínicamente diariamente por el equipo quirúrgico. A todos los pacientes se les realiza un análisis de sangre con hemograma al día siguiente de la operación (CRF). Se pueden realizar otros análisis de sangre según la evolución clínica y biológica del paciente. Los pacientes podrán abandonar el servicio cuando el cirujano lo considere necesario, a partir del 2° día postoperatorio. El tratamiento antibiótico Augmentin® es expedido por la farmacia de cada centro investigador. Los antibióticos serán almacenados y dispensados ​​por las farmacias de cada centro. Los antibióticos se entregarán al paciente (paquetes de 1 gramo) a su salida durante toda la duración de 5 días.