Miejsce antybiotyków w pooperacyjnym ostrym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (ABCAL)

Jest to wieloośrodkowy krajowy, porównawczy, randomizowany, niekontrolowany, równoważny, nieślepy (otwarty). Porównuje się dwie grupy pacjentów (antybiotyki pooperacyjne i brak antybiotyków po operacji) w stosunku (1:1), zamiar leczenia.

Międzynarodowa konferencja uzgodnieniowa, która odbyła się w Tokio, dokładnie zdefiniowała ALC (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) i wyróżniła kilka etapów ciężkości. W tym badaniu zostanie zastosowana ta definicja stopni dotkliwości.

ALC jest definiowane przez skojarzenie lokalnych znaków:

• objaw Murphy'ego
• masa
• ból
• obrona prawego górnego kwadrantu
• objawy ogólnoustrojowe (gorączka, leukocytoza, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego).

Gdy podejrzewa się klinicznie rozpoznanie ALC, do potwierdzenia diagnozy potrzebne jest badanie obrazowe (USG, CT lub MRI).

Morfologiczne dowody na rozpoznanie ALC to:

• pogrubiona ściana pęcherzyka żółciowego (> 4 mm)
• rozdęcie pęcherzyka żółciowego (> 8 cm na 4 cm w osi długiej i osi mniejszej)
• obecność kamieni lub gruzu żółć (szlam)
• naciek tłuszczu okołopęcherzowego
• obecność wysięku okołopęcherzowego.

W tej pracy wczesne ALC definiowano jako czas trwania objawów choroby krótszy niż 5 dni. Okres ten definiuje się jako wczesny początek bólu brzucha i/lub gorączki. Kryteria te zostaną zebrane w formularzach opisów przypadków.

Ponieważ objawy ALC mogą mieć przebieg od łagodnego i ograniczonego do choroby pęcherzyka żółciowego do piorunującego zagrożenia życia, ustalono nową klasyfikację ciężkości ALC.

Ta klasyfikacja ma 3 poziomy:

• ALC łagodny,
• ALC średnio ciężki
• ALC ciężki.
• ALC łagodna (stopień I) ALC łagodna (stopień I) odpowiada ALC u pacjenta w dobrym stanie ogólnym, bez dysfunkcji narządowych, z łagodnymi objawami zapalnymi. Na tym etapie nie ma kryteriów wyższych stopni (II i III stopnia).
• ALC umiarkowanie ciężki (stopień II)

ALC umiarkowanie ciężka obejmuje co najmniej jedno z następujących kryteriów:

• Leukocytoza powyżej 18 000 leukocytów/mm3
• Napięta wyczuwalna masa w badaniu klinicznym w prawym podżebrzu
• Czas trwania objawów powyżej 72 godzin
• Obecność miejscowych objawów stanu zapalnego (żółciowe zapalenie otrzewnej, ropień okołopęcherzowy, ropień wątroby, zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego)
• ALC ciężki (stopień III) (kryteria niewłączenia do badania ABCAL)

ALC (stopień III) towarzyszy dysfunkcja jednego z następujących elementów:

• Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: niedociśnienie wymagające leczenia dopaminą ≥ 5 μg/kg na minutę lub jakąkolwiek inną dawką dobutaminy.
• Dysfunkcja neurologiczna: zmiana świadomości
• Dysfunkcja układu oddechowego: podać PaO2/FiO2 <300
• Zaburzenia czynności nerek: skąpomocz, kreatynina > 176μmol/l
• Zaburzenia czynności wątroby: INR > 1,5
• Zaburzenia hematologiczne: liczba płytek krwi <100 000/mm3

Pacjenci będą uwzględnieni w wieku i cierpiących na:

• ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego potwierdzone badaniem morfologicznym
• niski i umiarkowanie ciężki (ograniczony do pęcherzyka żółciowego)
• wymagające wczesnej cholecystektomii (progresja objawów <5 dni)
• podpisana zgoda na uczestnictwo

Pacjent zostanie poinformowany o istnieniu protokołu podczas konsultacji z pytaniem o wskazanie do cholecystektomii z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Badanie lekarskie i procedura obrazowania przed badaniem odpowiadają rutynowej praktyce (bez dodatkowych kosztów):

Zostanie odnotowane badanie kliniczne z zebraniem danych demograficznych (płeć, wiek, waga, wzrost). Wszystkie choroby współistniejące oraz sytuacje potencjalnego ryzyka infekcji (cukrzyca sterydowa typu 2 trwająca przewlekła niewydolność nerek, wskaźnik masy ciała powyżej 30, wiek powyżej 65 lat, niedawny zabieg chirurgiczny, stężenie albumin w surowicy poniżej 35, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, odstawienie tytoniu lub nieodsadzone? niewydolność wieńcowa) zostaną odnotowane (CRF).

Przegląd badań obrazowych pęcherzykowych potwierdzających rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które mogą być oparte na nawykach i USG lub CT i/lub MRI.

Wszystkim pacjentom, którzy następnie zaznaczą kryteria włączenia i niewłączenia, zostanie zaproponowany udział w badaniu. Zostaną ustnie poinformowani o postępach w badaniu i różnych egzaminach, zostanie wydany formularz informacyjny.

W dniu zabiegu, po okresie namysłu zmieniającym się w zależności od terminu i wyniku zabiegu, zostanie przeprowadzona wizyta włączenia, która obejmie:

• Weryfikacja kryteriów włączenia i niewłączenia
• Badanie kliniczne
• Planowanie badań organizacji specyficznych dla badania. W przypadku włączenia pacjenta, badacz poinformuje wnioskodawcę faksem o tym włączeniu, przesyłając Formularz włączenia (patrz formularze raportów).

Monitorowanie pacjenta

• Wsparcie przedoperacyjne Przedoperacyjne przepisywanie antybiotyków będzie systematyczne, gdy pacjent zostanie włączony do badania. Przedoperacyjne skojarzenie antybiotyków obejmuje: amoksycylinę z kwasem klawulanowym (Augmentin® 2gx3/jour lub rodzajowy z równoważną dawką). W przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe pacjent zostanie wykluczony z badania. Pacjenci zostaną włączeni do badania, albo przed hospitalizacją (poprzez skorzystanie z pogotowia ratunkowego), albo gdy pacjent będzie hospitalizowany na oddziale (gastroenterologia, geriatria, interna, itp.). Część pacjentów będzie już przyjmowała antybiotyki (przepisane przez lekarza lub oddział, na którym pacjent jest hospitalizowany). Historia przyjmowanych przez pacjentów antybiotyków będzie gromadzona w kartach przypadków i analizowana. U tych pacjentów, po włączeniu do badania i uprzedniej cholecystektomii, antybiotyk zostaje wstrzymany i zastąpiony amoksycyliną-kwasem klawulanowym w dawce 2gx3/dzień, przy braku alergii na antybiotyki beta-laktamowe. Całkowity czas antybiotykoterapii przedoperacyjnej będzie zależał od czasu operacji i we wszystkich przypadkach powinien trwać krócej niż 5 dni (kryteria włączenia). Analizie poddano całkowity czas antybiotykoterapii amoksycyliną – kwasem klawulanowym.
• Wsparcie pooperacyjne Antybiotyki śródoperacyjne będą takie same, jak te stosowane przed operacją (amoksycylina i kwas klawulanowy).

Wykonane zostanie przygotowanie skóry przed zabiegiem (prysznic antyseptyczny) oraz zabiegowym (oczyszczenie i odkażenie pola operacyjnego). Interwencja rozpocznie się od dokładnego zbadania całej jamy otrzewnej i pęcherzyka żółciowego w celu potwierdzenia makroskopowego rozpoznania CAL. Leczenie polega na cholecystektomii z całkowitym wyborem dostępu chirurgicznego pozostawionego uznaniu operatora. Preferowana jest droga laparoskopowa. Realizacja systematycznego pobierania próbek żółci polega na porównaniu drobnoustrojów znalezionych w pęcherzyku żółciowym i drobnoustrojów znalezionych w powikłaniach pooperacyjnych. Wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej będzie pozostawione uznaniu zespołu chirurgicznego. Konieczność drenażu chirurgicznego (aspiracyjnego lub nie) pozostawiona zostanie lokalnym warunkom i zwyczajom służby. Czas pracy będzie rejestrowany i analizowany. Zmienne te zostaną zebrane do analizy statystycznej (CRF).

W okresie zanikania interwencji do badania nie mogą być włączani pacjenci z żółciowym zapaleniem otrzewnej oraz z kamieniami w przewodzie żółciowym stwierdzonymi w cholangiografii śródoperacyjnej.

• Randomizacja

Randomizacja zostanie przeprowadzona na sali operacyjnej bezpośrednio po operacji. Randomizacja zostanie przeprowadzona w drodze losowania oświadczenia pacjenta przez Internet. Zostanie on podzielony na warstwy według ośrodków i aby zapewnić lepszą równowagę, w każdym ośrodku zostaną zastosowane bloki o równej wielkości z taką samą liczbą pacjentów losowo przydzielonych do obu terapii.

• Postępowanie pooperacyjne - Wizyty monitorujące
• Wybór antybiotyku pooperacyjnego Pooperacyjny antybiotyk na receptę lub nie pooperacyjny zostanie określony w drodze randomizacji. Przed podaniem antybiotyku pacjenci zostaną przesłuchani pod kątem możliwej alergii na antybiotyki beta-laktamowe (CRF). Antybiotykoterapia pooperacyjna będzie identyczna jak antybiotykoterapia przedoperacyjna i będzie obejmowała następujące antybiotyki: amoksycylina - klawulanian (Augmentin® 2gx3/jour). Leczenie antybiotykami będą wydawane przez inspektorów ośrodków aptecznych.

Połączenie nitro-imidazolu nie jest dozwolone w tym badaniu. Droga podania (dożylnie lub doustnie) oraz termin podania doustnie uzależnione są od stanu klinicznego i biologicznego pacjenta pooperacyjnego zebrane są w kartach opisowych przypadków. Wprowadzanie antybiotyku będzie odbywać się w szpitalach z nadzorem nad tolerancją na lek.

Czas trwania antybiotykoterapii pooperacyjnej wyniesie 5 dni.

• Wsparcie podczas hospitalizacji pooperacyjnej Pacjenci będą codziennie monitorowani klinicznie przez zespół chirurgiczny. Wszyscy pacjenci mają badanie krwi z morfologią następnego dnia po operacji (CRF). Inne badania krwi mogą być wykonywane zgodnie z kliniczną i biologiczną ewolucją pacjenta. Pacjenci mogą opuścić gabinet, gdy chirurg uzna to za konieczne, od 2. doby pooperacyjnej. Antybiotyk kuracyjny Augmentin ® wydawany jest przez aptekę w każdym ośrodku badacza. Antybiotyki będą przechowywane i wydawane przez apteki w każdym ośrodku. Antybiotyki będą wydawane pacjentowi (paczki 1 gramowe) na jego wyjściu przez cały okres 5 dni.