Étude sur les inhibiteurs de la pompe à protons du clopidogrel

Le 19 juin 2009, l'Agence européenne des médicaments (EMEA) a publié une déclaration publique sur une possible interaction entre le clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis/Bristol-Myers Squibb) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et a recommandé que les informations sur le produit pour tous les médicaments contenant du clopidogrel soient modifiés pour décourager l'utilisation concomitante d'IPP sauf en cas d'absolue nécessité. L'organisme britannique de réglementation des médicaments, l'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA), a également émis des conseils aux médecins généralistes selon lesquels l'utilisation concomitante d'un IPP avec le clopidogrel n'est pas recommandée à moins qu'elle ne soit considérée comme essentielle, demandant instamment une révision de la prescription des IPP lors du prochain rendez-vous pour patients sous clopidogrel. Cela fait suite à une "communication précoce" publiée par la FDA américaine plus tôt cette année, indiquant que les IPP pourraient interférer avec l'efficacité du clopidogrel et que les cliniciens devraient réévaluer le début ou la poursuite du traitement avec un IPP chez les patients prenant du clopidogrel.

Il est à craindre que les études sur lesquelles ces avertissements sont basés présentent de nombreuses limites et qu'il soit loin d'être certain qu'il existe réellement une interaction entre le clopidogrel et les IPP.

Un autre point d'incertitude est de savoir s'il peut y avoir une différence entre les IPP individuels, certaines études pharmacodynamiques suggérant une interaction avec l'oméprazole mais pas avec le pantoprazole. Cependant, les preuves cliniques sont contradictoires. Il y a eu un essai clinique au Canada suggérant une interaction avec l'oméprazole mais pas avec le pantoprazole. D'un point de vue mécaniste, on sait que l'oméprazole est métabolisé par l'enzyme CYP219, qui convertit le clopidogrel en son métabolite actif. Et bien que le pantoprazole puisse également être métabolisé par cette enzyme, il utilise également d'autres voies.

Ainsi, l'objectif principal de l'étude actuelle est de découvrir l'impact de deux IPP différents (Oméprazole, Losec et Pantoprazole) sur la fonction plaquettaire chez les patients atteints de maladie coronarienne stable (CAD) sous traitement par clopidogrel.

Quarante patients atteints de coronaropathie stable seront randomisés pour recevoir soit des tables d'oméprazole (Losec, 40 mg/jour, Abic Inc., Israël) soit des tables de pantoprazole (Controloc 40, 40 mg/jour, Nycomed, Perrigo Inc., Israël) pendant 1 mois (Phase 1), suivie d'une période de sevrage de 4 semaines, et du traitement alternatif pendant 1 mois (Phase 2). Les tests de la fonction plaquettaire seront évalués 4 fois : avant et après chaque phase d'étude. Après un jeûne nocturne, un ECG et des tests sanguins pour mesurer la fonction plaquettaire, les lipides, la numération globulaire, les électrolytes, la glycémie à jeun et la protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP) seront effectués. Les échantillons de sang, sauf ceux pour la fonction plaquettaire, seront immédiatement centrifugés pendant 15 minutes à 3000/min. Les sérums seront conservés à -20°C, et seront testés à la fin de l'étude. Les échantillons de sang pour la fonction plaquettaire seront évalués immédiatement après le prélèvement de sang. Tous les échantillons de sang seront évalués dans le même laboratoire et par le même opérateur qui ne connaîtra pas l'état clinique des patients et l'attribution des IPP.

Tous les patients seront invités à continuer de prendre leurs médicaments habituels tout au long de la période d'étude. De plus, les patients seront informés de ne pas ajouter de médicaments (y compris les médicaments en vente libre) et d'enregistrer tout changement de médicaments concomitants tout au long de la période d'étude.