Studie inhibitorů protonové pumpy klopidogrelu

Dne 19. června 2009 vydala Evropská léková agentura (EMEA) veřejné prohlášení o možné interakci mezi klopidogrelem (Plavix, Sanofi-Aventis/Bristol-Myers Squibb) a inhibitory protonové pumpy (PPI) a doporučila, aby informace o přípravku u všech léků obsahujících klopidogrel upravit tak, aby odrazovalo od souběžného užívání PPI, pokud to není nezbytně nutné. Britský regulátor léčiv, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), také vydal doporučení pro praktické lékaře, že současné užívání PPI s klopidogrelem se nedoporučuje, pokud to není považováno za nezbytné, a naléhá na revizi předepisování PPI při příští schůzce pacientů užívajících klopidogrel. Vyplývá to z „časného sdělení“ vydaného americkým FDA na začátku tohoto roku, v němž se uvádí, že PPI mohou interferovat s účinností klopidogrelu a že lékaři by měli přehodnotit zahájení nebo pokračování léčby PPI u pacientů užívajících klopidogrel.

Existuje obava, že studie, na kterých jsou tato varování založena, mají mnoho omezení a že není zdaleka jisté, zda skutečně existuje interakce mezi klopidogrelem a PPI.

Dalším bodem nejistoty je, zda může existovat rozdíl mezi jednotlivými PPI, přičemž některé farmakodynamické studie naznačují interakci s omeprazolem, nikoli však s pantoprazolem. Klinické důkazy jsou však rozporuplné. Jedna klinická studie z Kanady naznačovala interakci s omeprazolem, ale nikoli s pantoprazolem. Z mechanistického pohledu je známo, že omeprazol je metabolizován enzymem CYP219, který přeměňuje klopidogrel na jeho aktivní metabolit. A zatímco pantoprazol může být také metabolizován tímto enzymem, používá také jiné cesty.

Primárním cílem této studie je tedy zjistit vliv dvou různých PPI (Omeprazol, Losec a Pantoprazol) na funkci krevních destiček u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen (CAD) při léčbě klopidogrelem.

Čtyřicet pacientů se stabilní ICHS bude randomizováno tak, aby dostávali buď omeprazolové tabulky (Losec, 40 mg/den, Abic Inc., Izrael) nebo pantoprazolové tabulky (Controloc 40, 40 mg/den, Nycomed, Perrigo Inc., Izrael) po dobu 1 měsíce (Fáze 1), následuje 4týdenní vymývací období a alternativní léčba po dobu 1 měsíce (Fáze 2). Testy funkce krevních destiček budou hodnoceny 4krát: před a po každé fázi studie. Po celonočním hladovění budou provedeny EKG a krevní testy pro měření funkce krevních destiček, lipidů, počtu krvinek, elektrolytů, glukózy nalačno a vysoce citlivého C-reaktivního proteinu (hs-CRP). Vzorky krve, s výjimkou vzorků pro funkci krevních destiček, budou okamžitě centrifugovány po dobu 15 minut při 3000/min. Séra budou skladována při -20 °C a budou testována na konci studie. Vzorky krve na funkci krevních destiček budou hodnoceny ihned po odběru krve. Všechny krevní vzorky budou hodnoceny ve stejné laboratoři a stejným operátorem, který bude zaslepený vůči klinickému stavu pacientů a přidělení PPI.

Všichni pacienti budou instruováni, aby pokračovali v užívání svých pravidelných léků po celou dobu studie. Kromě toho budou pacienti instruováni, aby nepřidávali žádné léky (včetně volně prodejných léků) a zaznamenávali jakoukoli změnu v doprovodných lécích během období studie.