Impact des soins améliorés dans les établissements de santé en Ouganda

Aperçu de l'étude :

Nous proposons d'évaluer les soins améliorés dans les établissements de santé pour le paludisme et les maladies fébriles chez les enfants du district de Tororo en utilisant une conception randomisée en grappes. L'intervention dans les établissements de santé (HFI) visera à éliminer les obstacles à l'obtention de soins de santé de bonne qualité qui ont été identifiés dans notre recherche formative. L'objectif de notre intervention sera de fournir des TDR et de former des agents de santé à la prise en charge du paludisme et des maladies fébriles non paludéennes.

Site d'étude:

L'étude sera menée dans le district de Tororo, une zone à très forte intensité de transmission du paludisme. Le taux d'inoculation entomologique (EIR) estimé à Tororo est de 562 piqûres infectieuses par personne-année, et la prévalence de la parasitémie chez les enfants âgés de 5 à 9 ans est de 63,5 %. Les cinq sous-comtés du sous-district sanitaire de West Budama North (Nagongera, Paya, Kirewa, Kisoko et Petta) et deux sous-comtés du sous-district sanitaire de West Budama South (Mulanda et Rubongi) seront inclus dans l'étude. population.

Population étudiée :

Dans les sept sous-comtés, il existe 22 établissements de santé gérés par le gouvernement de niveau inférieur, dont 17 centres de santé de niveau II (CS) et 5 CS de niveau III ; 20 seront inclus dans le schéma de randomisation.

Randomisation:

Les établissements de santé gérés par le gouvernement de niveau inférieur dans la zone d'étude seront l'unité de randomisation. Les clusters seront définis comme les zones de desserte des centres de santé, y compris les ménages situés dans un rayon de 2 km des installations. Les grappes seront définies avant la randomisation à l'aide de la base de données complète de l'enquête de recensement. Les ménages seront exclus de notre cadre d'échantillonnage s'ils se trouvent à > 2 km de tout établissement de santé. La randomisation sera effectuée par un chercheur qui n'est pas directement impliqué dans le projet. Les formations sanitaires seront stratifiées par niveau (HC II et HC III). En raison du nombre impair de HC II et III, l'un des HC III sans laboratoire sera «rétrogradé» et jumelé à un HC II pour garantir des nombres pairs. Une randomisation restreinte sera utilisée pour assurer l'équilibre géographique. Plus précisément, des restrictions seront appliquées qui excluent l'attribution de tous les clusters provenant d'un seul sous-comté, ou qui sont autrement à proximité géographique d'être attribués au même bras de l'essai.

L'intervention de l'établissement de santé :

L'intervention est conçue pour éliminer les obstacles à la prestation de soins de qualité dans les centres de santé et se concentrera sur trois composantes : (1) la formation des responsables à la gestion des centres de santé, (2) la formation des agents de santé à la gestion des cas de fièvre et aux services centrés sur le patient , et (3) assurer un approvisionnement adéquat en artéméther-luméfantrine et en TDR.

1. Chargés de formation :

   Tous les responsables des centres de santé randomisés au HFI seront formés à la gestion des centres de santé. Le but de cette formation est de doter les responsables des compétences et des outils nécessaires pour gérer efficacement et efficacement leur centre de santé. La formation comprendra trois volets : (1) la gestion financière, (2) la gestion de l'approvisionnement et (3) la gestion de l'information.

2. Formation des agents de santé :

   A) Formation à la prise en charge des cas de fièvre et à l'utilisation des TDR Tout le personnel clinique recevra une formation à la prise en charge des cas de fièvre. La formation sera basée sur le module de formation sur la gestion intégrée du paludisme développé par l'équipe du programme conjoint de formation sur le paludisme en Ouganda (JUMP) et sur les directives de formation sur les TDR qui ont été adoptées et mises en œuvre par le manuel de l'utilisateur du ministère de la Santé ougandais : Utilisation des tests de diagnostic rapide (TDR) pour le paludisme dans la prise en charge des cas de fièvre en Ouganda ». Le programme de formation sera mené par l'équipe de formation JUMP sur deux semaines; les deux premiers jours seront axés sur la théorie et seront suivis d'une supervision de soutien dans les établissements de santé la semaine suivante. La formation se déroulera à Tororo dans un établissement de santé local, et les agents de santé seront formés en deux petits groupes pour garantir que le travail dans les établissements de santé se poursuive parallèlement à la formation. L'impact de la formation sur les connaissances sera évalué à l'aide d'une évaluation pré- et post-formation administrée par l'équipe JUMP. Une supervision de soutien supplémentaire sera effectuée 6 semaines et 6 mois après la formation initiale et une formation de recyclage sera dispensée au besoin.

   B) Formation aux services centrés sur le patient L'objectif du module de formation sur les services centrés sur le patient (PCS) est d'identifier et d'améliorer les interactions interpersonnelles entre les agents de santé et les patients. Le module s'appuie sur les résultats de notre recherche formative qui a identifié plusieurs obstacles à la prestation de soins de santé de bonne qualité dans les établissements de santé, notamment de mauvaises interactions interpersonnelles entre les agents de santé et les membres de la communauté résultant de mauvaises compétences en communication, de comportements discriminatoires des agents de santé, d'une faible motivation des agents de santé , et le manque de réflexion centrée sur le patient. Grâce au module PCS, les agents de santé apprendront à reconnaître ces défis et développeront des compétences pour communiquer et interagir avec les patients. La formation du module PCS sera mise en œuvre selon une approche à plusieurs niveaux pour (1) tout le personnel clinique et (2) tout le personnel de soutien du centre de santé. Tout le personnel clinique, y compris les responsables, recevra le programme complet de formation PCS qui comprend des tâches d'auto-observation et un accent particulier sur les défis cliniques et d'interaction avec les patients. Le personnel de soutien, y compris les bénévoles, recevra un module de formation PCS à échelle réduite avec un accent particulier sur l'accueil et l'orientation des patients dans l'établissement de santé. Toutes les activités de formation et les ateliers seront dirigés par du personnel d'étude et des formateurs ayant une expérience de la méthodologie d'apprentissage des adultes.

3. Fourniture d'AL et de TDR pour le paludisme Si la quantité d'AL fournie aux centres de santé d'intervention par le NMS n'est pas suffisante pour répondre à la demande, ou si l'approvisionnement en AL échoue, le projet fournira de l'AL supplémentaire. De plus, nous assurerons un approvisionnement adéquat en TDR dans tous les centres de santé d'intervention.

Procédures d'évaluation :

Les résultats seront mesurés dans trois populations distinctes : (1) des enquêtes transversales auprès d'enfants de moins de 15 ans sélectionnés au hasard parmi les ménages au sein des grappes ; (2) une cohorte d'enfants de moins de cinq ans choisis au hasard parmi les ménages au sein des grappes et suivis pendant 2 ans; et (3) les patients fréquentant tous les établissements de santé gérés par le gouvernement, y compris les enfants de moins de cinq ans et leurs soignants participant à des entretiens de sortie certains jours tous les six mois.

1. Des enquêtes transversales seront menées auprès d'enfants de moins de cinq ans sélectionnés au hasard et d'enfants âgés de 5 à 15 ans. Le nombre d'enfants échantillonnés sera pondéré en fonction de la population totale de chaque grappe pour obtenir une moyenne harmonique de 200 pour chaque catégorie d'âge. Un total de 8766 enfants seront échantillonnés dans chaque enquête. Les enquêtes seront menées au départ, puis annuellement pour chaque année ; de nouvelles populations d'enfants seront sélectionnées pour chaque enquête. L'enquête comprendra un questionnaire structuré administré au soignant principal et une évaluation clinique et de laboratoire de chaque enfant.
2. Une cohorte d'enfants de moins de cinq ans sera enrôlée dans 25 ménages sélectionnés au hasard dans chaque grappe, pour un total de 500 ménages. La cohorte sera dynamique, en ce sens que tous les enfants d'un ménage, âgés de moins de cinq ans et répondant aux critères de sélection, seront inclus. Une enquête auprès des ménages sera menée au début de l'étude. Les enfants subiront des évaluations cliniques et de laboratoire au départ, puis tous les six mois. Les principaux soignants seront invités à collecter de manière prospective des informations sur les symptômes cliniques des enfants participants et les dépenses de soins de santé à l'aide de journaux illustrés. Le personnel de l'étude visitera les ménages tous les mois pour collecter les journaux et administrer un questionnaire mensuel. Les participants seront suivis pendant environ 18 mois au total, soit l'équivalent d'environ 12 mois après le déploiement de l'intervention.
3. Des entretiens de sortie des patients seront menés avec les enfants de moins de cinq ans et leurs soignants dans tous les établissements de santé. Le but des entretiens est d'évaluer la prescription rationnelle des ACT et de déterminer le niveau de satisfaction à l'égard de la visite à l'établissement de santé. Trois séries d'enquêtes sont prévues. Dans les deux premières enquêtes, 10 patients seront sélectionnés par échantillonnage de commodité dans chaque établissement pour participer aux entretiens (200 au total par enquête). Dans l'enquête finale, 50 patients seront recrutés pour participer (1000 au total dans l'enquête). Au total, 1400 patients participeront aux entretiens.