Auswirkungen einer verbesserten Gesundheitsversorgung in Uganda

Studienübersicht:

Wir schlagen vor, eine verbesserte gesundheitseinrichtungsbasierte Versorgung von Malaria und fieberhaften Erkrankungen bei Kindern im Bezirk Tororo anhand eines Cluster-Randomisierungsdesigns zu evaluieren. Die Intervention in Gesundheitseinrichtungen (HFI) zielt darauf ab, die Hindernisse für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu beseitigen, die in unserer prägenden Forschung identifiziert wurden. Der Schwerpunkt unserer Intervention wird auf der Bereitstellung von RDTs und der Schulung von Gesundheitspersonal im Umgang mit Malaria und nicht-malariabedingten fieberhaften Erkrankungen liegen.

Studienort:

Die Studie wird im Distrikt Tororo durchgeführt, einem Gebiet mit sehr hoher Malariaübertragungsintensität. Die geschätzte entomologische Impfrate (EIR) in Tororo beträgt 562 infektiöse Bisse pro Personenjahr, und die Prävalenz von Parasitämie bei Kindern im Alter von 5 bis 9 Jahren beträgt 63,5 %. Die fünf Unterbezirke des Gesundheitsunterbezirks West Budama Nord (Nagongera, Paya, Kirewa, Kisoko und Petta) und zwei Unterbezirke des Gesundheitsunterbezirks West Budama Süd (Mulanda und Rubongi) werden in die Studie einbezogen Bevölkerung.

Studienpopulation:

Innerhalb der sieben Unterbezirke gibt es 22 untergeordnete staatliche Gesundheitseinrichtungen, darunter 17 Gesundheitszentren der Stufe II und 5 HCs der Stufe III; 20 werden in das Randomisierungsschema einbezogen.

Randomisierung:

Die untergeordneten staatlichen Gesundheitseinrichtungen im Untersuchungsgebiet werden die Einheit der Randomisierung sein. Cluster werden als Einzugsgebiete der Gesundheitszentren definiert, einschließlich Haushalten, die sich in einem Umkreis von 2 km um die Einrichtungen befinden. Die Cluster werden vor der Randomisierung anhand der vollständigen Erhebungsdatenbank der Volkszählung definiert. Haushalte werden von unserem Stichprobenrahmen ausgeschlossen, wenn sie > 2 km von einer Gesundheitseinrichtung entfernt sind. Die Randomisierung wird von einem Prüfer durchgeführt, der nicht direkt am Projekt beteiligt ist. Gesundheitseinrichtungen werden nach Ebenen geschichtet (HC II und HC III). Aufgrund der ungeraden Anzahl von HC IIs und IIIs wird einer der HC IIIs ohne Labor „degradiert“ und mit einem HC II gepaart, um eine gerade Anzahl zu gewährleisten. Es wird eine eingeschränkte Randomisierung eingesetzt, um eine Ausgewogenheit hinsichtlich des geografischen Standorts sicherzustellen. Insbesondere werden Beschränkungen angewendet, die die Zuordnung aller Cluster, die aus einem einzelnen Unterbezirk stammen oder sich anderweitig in unmittelbarer geografischer Nähe befinden, von der Zuordnung zum selben Teil der Studie ausschließen.

Die Intervention der Gesundheitseinrichtung:

Die Intervention zielt darauf ab, Hindernisse bei der Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung in Gesundheitszentren zu beseitigen und konzentriert sich auf drei Komponenten: (1) Schulung der Verantwortlichen in der Verwaltung von Gesundheitszentren, (2) Schulung des Gesundheitspersonals in der Behandlung von Fieberfällen und patientenzentrierten Dienstleistungen und (3) Gewährleistung einer ausreichenden Versorgung mit Artemether-Lumefantrin und RDTs.

1. Schulungsverantwortliche:

   Alle Verantwortlichen der dem HFI zugeteilten Gesundheitszentren werden im Gesundheitszentrumsmanagement geschult. Der Zweck dieser Schulung besteht darin, den Verantwortlichen die Fähigkeiten und Werkzeuge zu vermitteln, die sie für die effektive und effiziente Verwaltung ihres Gesundheitszentrums benötigen. Die Schulung umfasst drei Komponenten: (1) Finanzmanagement, (2) Versorgungsmanagement und (3) Informationsmanagement.

2. Ausbildung zum Gesundheitspersonal:

   A)Schulung im Umgang mit Fieberfällen und Einsatz von RDTs Das gesamte klinische Personal erhält eine Schulung im Umgang mit Fieberfällen. Die Schulung basiert auf dem vom Team des Joint Uganda Malaria Training Program (JUMP) entwickelten Schulungspaket „Integrated Malaria Management“ und den RDT-Schulungsrichtlinien, die vom ugandischen MoH übernommen und umgesetzt wurden. „Benutzerhandbuch: Verwendung von Schnelldiagnosetests (RDTs)“ für Malaria im Fieberfallmanagement in Uganda“. Das Trainingsprogramm wird vom JUMP-Trainingsteam über zwei Wochen durchgeführt; In den ersten beiden Tagen steht die Theorie im Mittelpunkt, in der nächsten Woche folgt die unterstützende Supervision in den Gesundheitseinrichtungen. Die Schulung wird in Tororo in einer örtlichen Gesundheitseinrichtung durchgeführt und das Gesundheitspersonal wird in zwei kleinen Gruppen geschult, um sicherzustellen, dass die Arbeit in den Gesundheitseinrichtungen parallel zur Schulung fortgesetzt wird. Die Auswirkungen der Schulung auf das Wissen werden anhand einer vom JUMP-Team durchgeführten Evaluierung vor und nach der Schulung bewertet. Zusätzliche Unterstützungsaufsicht wird 6 Wochen und 6 Monate nach der Erstschulung durchgeführt und bei Bedarf wird eine Auffrischungsschulung angeboten.

   B)Schulung in patientenzentrierten Diensten Der Zweck des Schulungsmoduls für patientenzentrierte Dienste (PCS) besteht darin, zwischenmenschliche Interaktionen zwischen Gesundheitspersonal und Patienten zu identifizieren und zu verbessern. Das Modul baut auf den Ergebnissen unserer formativen Forschung auf, die mehrere Hindernisse für den Nachweis einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung in Gesundheitseinrichtungen identifiziert hat, darunter schlechte zwischenmenschliche Interaktionen zwischen Gesundheitspersonal und Gemeindemitgliedern aufgrund mangelnder Kommunikationsfähigkeiten, diskriminierendes Verhalten von Gesundheitspersonal und mangelnder Motivation von Gesundheitspersonal und mangelndes patientenzentriertes Denken. Durch das PCS-Modul lernen Gesundheitspersonal, diese Herausforderungen zu erkennen und Fähigkeiten für die Kommunikation und Interaktion mit Patienten zu entwickeln. Die PCS-Modulschulung wird in einem abgestuften Ansatz für (1) das gesamte klinische Personal und (2) das gesamte Supportpersonal des Gesundheitszentrums durchgeführt. Alle klinischen Mitarbeiter, einschließlich der Verantwortlichen, erhalten das vollständige PCS-Schulungspaket, das Selbstbeobachtungsaufgaben und einen besonderen Schwerpunkt auf Herausforderungen bei der klinischen Interaktion und Patienteninteraktion umfasst. Das Hilfspersonal, einschließlich Freiwilliger, erhält ein reduziertes PCS-Schulungspaket mit besonderem Schwerpunkt auf der Begrüßung und Anleitung der Patienten in der Gesundheitseinrichtung. Alle Schulungsaktivitäten und Workshops werden von Studienpersonal und Trainern mit Erfahrung in der Erwachsenenbildungsmethodik geleitet.

3. Versorgung mit AL und RDTs gegen Malaria Wenn die von den NMS an die Interventionsgesundheitszentren bereitgestellte Menge an AL nicht ausreicht, um die Nachfrage zu decken, oder wenn die Beschaffung von AL fehlschlägt, wird das Projekt zusätzliche AL liefern. Darüber hinaus werden wir in allen Interventionsgesundheitszentren eine ausreichende Versorgung mit RDTs sicherstellen.

Bewertungsverfahren:

Die Ergebnisse werden in drei verschiedenen Populationen gemessen: (1) Querschnittsumfragen unter Kindern unter 15 Jahren, die zufällig aus Haushalten innerhalb der Cluster ausgewählt werden; (2) eine Kohorte von Kindern unter fünf Jahren, die zufällig aus Haushalten innerhalb der Cluster ausgewählt und zwei Jahre lang beobachtet wurden; und (3) Patienten, die alle staatlichen Gesundheitseinrichtungen aufsuchen, einschließlich Kinder unter fünf Jahren und ihrer Betreuer, die alle sechs Monate an ausgewählten Tagen an Austrittsgesprächen teilnehmen.

1. Es werden Querschnittsumfragen bei zufällig ausgewählten Kindern unter fünf Jahren und im Alter zwischen 5 und 15 Jahren durchgeführt. Die Anzahl der untersuchten Kinder wird entsprechend der Gesamtbevölkerung jedes Clusters gewichtet, um einen harmonischen Mittelwert von 200 für jede Alterskategorie zu erreichen. In jeder Umfrage werden insgesamt 8766 Kinder befragt. Die Umfragen werden zu Studienbeginn und dann jährlich für jedes Jahr durchgeführt. Für jede Umfrage werden neue Populationen von Kindern ausgewählt. Die Umfrage umfasst einen strukturierten Fragebogen, der der primären Betreuungsperson ausgehändigt wird, sowie eine klinische und labortechnische Beurteilung jedes Kindes.
2. Eine Kohorte von Kindern unter fünf Jahren wird aus 25 zufällig aus jedem Cluster ausgewählten Haushalten eingeschrieben, also insgesamt 500 Haushalte. Die Kohorte wird dynamisch sein, d. h. alle Kinder eines Haushalts, die jünger als fünf Jahre sind und die Auswahlkriterien erfüllen, werden einbezogen. Zu Beginn der Studie wird eine Haushaltsbefragung durchgeführt. Kinder werden zu Studienbeginn und dann alle sechs Monate klinischen und Laboruntersuchungen unterzogen. Primäre Betreuer werden gebeten, anhand von Bildtagebüchern prospektiv Informationen über die klinischen Symptome der teilnehmenden Kinder und die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zu sammeln. Das Studienpersonal besucht die Haushalte monatlich, um die Tagebücher zu sammeln und einen monatlichen Fragebogen auszufüllen. Die Teilnehmer werden insgesamt etwa 18 Monate lang beobachtet, was etwa 12 Monaten nach Einführung der Intervention entspricht.
3. In allen Gesundheitseinrichtungen werden Patientenaustrittsgespräche mit Kindern unter fünf Jahren und ihren Betreuern geführt. Der Zweck der Interviews besteht darin, die rationale Verschreibung von ACTs zu bewerten und den Grad der Zufriedenheit mit dem Besuch der Gesundheitseinrichtung zu bestimmen. Drei Befragungsrunden sind geplant. In den ersten beiden Umfragen werden 10 Patienten per Zufallsstichprobe aus jeder Einrichtung ausgewählt, um an den Interviews teilzunehmen (insgesamt 200 pro Umfrage). In der Abschlussumfrage werden 50 Patienten zur Teilnahme rekrutiert (insgesamt 1000 in der Umfrage). Insgesamt werden 1400 Patienten an den Interviews teilnehmen.