Impacto de la atención mejorada en establecimientos de salud en Uganda

Descripción general del estudio:

Proponemos evaluar la atención mejorada de la malaria y las enfermedades febriles en los centros de salud en los niños del distrito de Tororo mediante un diseño aleatorizado por conglomerados. La intervención del centro de salud (HFI) tendrá como objetivo abordar las barreras para lograr una atención médica de buena calidad que se identificaron en nuestra investigación formativa. El enfoque de nuestra intervención será proporcionar PDR y capacitar a los trabajadores de la salud en el manejo de enfermedades febriles palúdicas y no palúdicas.

Sitio de Estudio:

El estudio se llevará a cabo en el distrito de Tororo, un área con una intensidad de transmisión de malaria muy alta. La tasa estimada de inoculación entomológica (TIE) en Tororo es de 562 picaduras infectantes por persona-año, y la prevalencia de parasitemia en niños de 5 a 9 años es de 63,5%. Los cinco subcondados del subdistrito de salud del norte de Budama occidental (Nagongera, Paya, Kirewa, Kisoko y Petta) y dos subcondados del subdistrito de salud del sur de Budama occidental (Mulanda y Rubongi) se incluirán en el estudio. población.

Población de estudio:

Dentro de los siete subcondados, hay 22 establecimientos de salud administrados por el gobierno de nivel inferior, incluidos 17 centros de salud (HC) de nivel II y 5 HC de nivel III; 20 se incluirán en el esquema de aleatorización.

Aleatorización:

Los establecimientos de salud administrados por el gobierno de nivel inferior en el área de estudio serán la unidad de aleatorización. Los conglomerados se definirán como las áreas de captación de los centros de salud, incluidos los hogares ubicados dentro de un radio de 2 km de las instalaciones. Los conglomerados se definirán antes de la aleatorización utilizando la base de datos completa de la encuesta del censo. Los hogares serán excluidos de nuestro marco de muestreo si están a más de 2 km de cualquier centro de salud. La aleatorización será realizada por un investigador que no esté directamente involucrado en el proyecto. Los establecimientos de salud se estratificarán por nivel (HC II y HC III). Debido a los números impares de HC II y III, uno de los HC III sin laboratorio será 'rebajado' y emparejado con un HC II para garantizar números pares. Se empleará la aleatorización restringida para garantizar el equilibrio en la ubicación geográfica. Específicamente, se aplicarán restricciones que excluyan la asignación de todos los grupos que se originen en un solo subcondado, o que estén muy cerca geográficamente de la asignación al mismo brazo del ensayo.

La intervención del establecimiento de salud:

La intervención está diseñada para abordar las barreras para brindar atención de calidad en los centros de salud y se centrará en tres componentes: (1) capacitar a los encargados en la gestión del centro de salud, (2) brindar capacitación a los trabajadores de la salud en el manejo de casos de fiebre y servicios centrados en el paciente y (3) garantizar suministros adecuados de arteméter-lumefantrina y RDT.

1. Encargados de formación:

   Todos los encargados de los centros de salud asignados aleatoriamente al HFI recibirán capacitación en gestión de centros de salud. El propósito de esta capacitación es equipar a los encargados con las habilidades y herramientas necesarias para administrar de manera efectiva y eficiente su centro de salud. La capacitación incluirá tres componentes: (1) gestión financiera, (2) gestión de suministros y (3) gestión de la información.

2. Capacitación de trabajadores de la salud:

   A) Capacitación en manejo de casos de fiebre y uso de PDR Todo el personal clínico recibirá capacitación en manejo de casos de fiebre. La capacitación se basará en el paquete de capacitación sobre Manejo Integrado de la Malaria desarrollado por el equipo del Programa Conjunto de Capacitación sobre la Malaria en Uganda (JUMP) y las pautas de capacitación en RDT que han sido adoptadas e implementadas por el Manual del usuario del Ministerio de Salud de Uganda: uso de pruebas de diagnóstico rápido (RDT) para la malaria en el manejo de casos de fiebre en Uganda'. El programa de capacitación será conducido por el equipo de capacitación de JUMP durante dos semanas; los dos primeros días se centrarán en la teoría, y serán seguidos por la supervisión de apoyo en los establecimientos de salud la próxima semana. La capacitación se llevará a cabo en Tororo en un centro de salud local, y los trabajadores de la salud serán capacitados en dos pequeños grupos para garantizar que el trabajo en los centros de salud continúe junto con la capacitación. El impacto de la capacitación en el conocimiento se evaluará mediante una evaluación previa y posterior a la capacitación administrada por el equipo JUMP. Se llevará a cabo una supervisión de apoyo adicional a las 6 semanas y 6 meses después de la capacitación inicial y se brindará capacitación de actualización según sea necesario.

   B) Capacitación en servicios centrados en el paciente El módulo de capacitación en Servicios Centrados en el Paciente (PCS) tiene como objetivo identificar y mejorar las interacciones interpersonales entre los trabajadores de la salud y los pacientes. El módulo se basa en los resultados de nuestra investigación formativa que identificó varias barreras para demostrar una atención médica de buena calidad en los establecimientos de salud, incluidas las interacciones interpersonales deficientes entre los trabajadores de la salud y los miembros de la comunidad como resultado de las habilidades de comunicación deficientes, los comportamientos discriminatorios de los trabajadores de la salud, la motivación deficiente de los trabajadores de la salud. y falta de pensamiento centrado en el paciente. A través del módulo PCS, los trabajadores de la salud aprenderán a reconocer estos desafíos y desarrollarán habilidades para comunicarse e interactuar con los pacientes. La capacitación del módulo PCS se implementará en un enfoque escalonado para (1) todo el personal clínico y (2) todo el personal de apoyo del centro de salud. Todo el personal clínico, incluidos los encargados, recibirá el paquete completo de capacitación de PCS que incluye tareas de autoobservación y énfasis específico en los desafíos de interacción clínica y con el paciente. El personal de apoyo, incluidos los voluntarios, recibirá un paquete de capacitación de PCS reducido con énfasis específico en dar la bienvenida y guiar a los pacientes en el centro de salud. Todas las actividades de formación y los talleres serán dirigidos por personal del estudio y formadores con experiencia en metodología de aprendizaje de adultos.

3. Suministro de AL y RDT para malaria Si la cantidad de AL proporcionada a los centros de salud de intervención por el NMS no es adecuada para satisfacer la demanda, o si falla la adquisición de AL, el proyecto suministrará AL suplementario. Además, garantizaremos suministros adecuados de PDR en todos los centros de salud de intervención.

Procedimientos de evaluación:

Los resultados se medirán en tres poblaciones distintas: (1) encuestas transversales de niños menores de 15 años seleccionados al azar de hogares dentro de los conglomerados; (2) una cohorte de niños menores de cinco años seleccionados al azar de hogares dentro de los conglomerados y seguidos durante 2 años; y (3) pacientes que asisten a todos los establecimientos de salud administrados por el gobierno, incluidos niños menores de cinco años y sus cuidadores que participan en entrevistas de salida en días seleccionados cada seis meses.

1. Se realizarán encuestas transversales en niños menores de cinco años seleccionados al azar y entre las edades de 5 a 15 años. El número de niños muestreados se ponderará de acuerdo con la población total de cada conglomerado para lograr una media armónica de 200 para cada categoría de edad. En cada encuesta se muestrearán un total de 8766 niños. Las encuestas se realizarán en la línea de base y luego anualmente para cada año; se seleccionarán nuevas poblaciones de niños para cada encuesta. La encuesta incluirá un cuestionario estructurado administrado al cuidador principal y una evaluación clínica y de laboratorio de cada niño.
2. Se inscribirá una cohorte de niños menores de cinco años de 25 hogares seleccionados al azar de cada grupo, para un total de 500 hogares. La cohorte será dinámica, en el sentido de que se incluirán todos los niños dentro de un hogar, menores de cinco años y que cumplan con los criterios de selección. Se realizará una encuesta domiciliaria al inicio del estudio. Los niños se someterán a evaluaciones clínicas y de laboratorio al inicio y luego cada seis meses. Se pedirá a los cuidadores primarios que recopilen prospectivamente información sobre los síntomas clínicos de los niños participantes y los gastos de atención médica utilizando diarios pictóricos. El personal del estudio visitará los hogares mensualmente para recolectar los diarios y administrar un cuestionario mensual. Se seguirá a los participantes durante aproximadamente 18 meses en total, el equivalente a aproximadamente 12 meses después de la implementación de la intervención.
3. Se realizarán entrevistas de salida de pacientes con niños menores de cinco años y sus cuidadores en todos los establecimientos de salud. El propósito de las entrevistas es evaluar la prescripción racional de TCA y determinar el nivel de satisfacción con la visita al establecimiento de salud. Se planean tres rondas de encuestas. En las dos primeras encuestas, se seleccionarán 10 pacientes por muestreo de conveniencia de cada establecimiento para participar en las entrevistas (200 en total por encuesta). En la encuesta final, se reclutarán 50 pacientes para participar (1000 en total en la encuesta). En total, 1400 pacientes participarán en las entrevistas.