Effekten av förbättrad hälsovård i Uganda

Studieöversikt:

Vi föreslår att man ska utvärdera förbättrad vårdinrättningsbaserad vård för malaria och febersjukdomar hos barn i Tororo-distriktet med hjälp av en klusterrandomiserad design. Vårdanstaltsinterventionen (HFI) kommer att syfta till att ta itu med hinder för att uppnå hälsovård av god kvalitet som identifierades i vår formativa forskning. Fokus för vår intervention kommer att vara att tillhandahålla RDT och utbilda hälsoarbetare i hantering av både malaria och icke-malaria febrila sjukdomar.

Studieplats:

Studien kommer att genomföras i Tororo-distriktet, ett område med mycket hög malariaöverföringsintensitet. Den uppskattade entomologiska inokuleringsfrekvensen (EIR) i Tororo är 562 infektionsbett per personår, och prevalensen av parasitemi bland barn i åldrarna 5-9 år är 63,5%. De fem sub-länen i West Budama North Health Sub-district (Nagongera, Paya, Kirewa, Kisoko och Petta), och två sub-counties i West Budama South Health Sub-district (Mulanda och Rubongi) kommer att inkluderas i studien befolkning.

Studera befolkning:

Inom de sju underlänen finns det 22 statliga hälsoinrättningar på lägre nivå, inklusive 17 nivå II-vårdcentraler (HC) och 5 nivå III-vårdcentraler; 20 kommer att inkluderas i randomiseringsschemat.

Randomisering:

De statliga hälsoinrättningarna på lägre nivå i studieområdet kommer att vara randomiseringsenheten. Kluster kommer att definieras som vårdcentralernas upptagningsområden, inklusive hushåll som ligger inom en radie på 2 km från anläggningarna. Klustren kommer att definieras före randomisering med hjälp av hela databasen för folkräkningsundersökningar. Hushåll kommer att uteslutas från vår provtagningsram om de är > 2 km från någon hälsoinrättning. Randomiseringen kommer att utföras av en utredare som inte är direkt involverad i projektet. Hälsoinrättningar kommer att stratifieras efter nivå (HC II och HC III). På grund av de ojämna talen för HC II och III kommer en av HC III utan laboratorium att "degraderas" och paras ihop med en HC II för att säkerställa jämna nummer. Begränsad randomisering kommer att användas för att säkerställa balans på geografisk plats. Specifikt kommer restriktioner att tillämpas som utesluter allokering av alla kluster som kommer från ett enda dellän, eller som på annat sätt ligger i nära geografisk närhet, från att tilldelas samma del av försöket.

Sjukvårdsinsatsen:

Interventionen är utformad för att ta itu med hinder för att tillhandahålla kvalitetsvård på vårdcentraler och kommer att fokusera på tre komponenter: (1) utbildning av ansvariga i vårdcentralsledning, (2) ge utbildning till vårdpersonal i feberfallshantering och patientcentrerade tjänster , och (3) säkerställa tillräckliga förråd av artemeter-lumefantrin och RDT.

1. Utbildningsansvariga:

   Alla ansvariga för vårdcentraler randomiserade till HFI kommer att utbildas i vårdcentralledning. Syftet med den här utbildningen är att utrusta ansvariga med de färdigheter och verktyg som krävs för att effektivt och ändamålsenligt sköta sin vårdcentral. Utbildningen kommer att innehålla tre komponenter: (1) ekonomisk förvaltning, (2) leveranshantering och (3) informationshantering.

2. Utbildning för hälsoarbetare:

   A) Utbildning i feberfallshantering och användning av RDT All klinisk personal kommer att få utbildning i feberfallshantering. Utbildningen kommer att baseras på utbildningspaketet för Integrated Malaria Management utvecklat av Joint Uganda Malaria Training Program (JUMP)-teamet, och RDT-utbildningsriktlinjerna som har antagits och implementerats av Ugandas MoH 'User's Manual: Use of Rapid Diagnostic Tests (RDTs) för malaria vid behandling av feberfall i Uganda”. Träningsprogrammet kommer att genomföras av JUMP-träningsteamet under två veckor; de första två dagarna kommer att fokusera på teori och kommer att följas av stödhandledning på vårdinrättningarna nästa vecka. Utbildningen kommer att genomföras i Tororo på en lokal vårdinrättning, och hälsoarbetare kommer att utbildas i två små grupper för att säkerställa att arbetet på vårdinrättningarna fortsätter vid sidan av utbildningen. Effekten av utbildning på kunskap kommer att bedömas med hjälp av en utvärdering före och efter träningen som administreras av JUMP-teamet. Ytterligare stödhandledning kommer att genomföras 6 veckor och 6 månader efter den inledande utbildningen och repetitionsutbildning kommer att tillhandahållas vid behov.

   B) Utbildning i patientcentrerade tjänster Syftet med utbildningsmodulen Patient-Centered Services (PCS) är att identifiera och förbättra interpersonella interaktioner mellan vårdpersonal och patienter. Modulen bygger på resultaten av vår formativa forskning som identifierade flera hinder för att bevisa hälsovård av god kvalitet vid hälsoinrättningar, inklusive dålig interpersonell interaktion mellan vårdpersonal och samhällsmedlemmar till följd av dålig kommunikationsförmåga, diskriminerande beteenden hos vårdpersonal, dålig motivation för vårdpersonal. , och brist på patientcentrerat tänkande. Genom PCS-modulen kommer hälsoarbetare att lära sig känna igen dessa utmaningar och utveckla färdigheter för att kommunicera och interagera med patienter. Utbildningen i PCS-modulen kommer att implementeras i ett stegvis tillvägagångssätt för (1) all klinisk personal och (2) all supportpersonal på vårdcentralen. All klinisk personal, inklusive ansvariga, kommer att få det fullständiga PCS-utbildningspaketet som inkluderar självobservationsuppgifter och specifik betoning på kliniska och patientinteraktionsutmaningar. Stödpersonal inklusive volontärer kommer att få ett nedskalat PCS-utbildningspaket med särskild tonvikt på att välkomna och vägleda patienter på vårdinrättningen. Alla utbildningsaktiviteter och workshops kommer att ledas av studiepersonal och utbildare med erfarenhet av metoder för vuxenutbildning.

3. Tillförsel av AL och RDT för malaria Om mängden AL som tillhandahålls till interventionshälsocentralerna av NMS inte är tillräcklig för att möta efterfrågan, eller om anskaffningen av AL misslyckas, kommer projektet att tillhandahålla kompletterande AL. Dessutom kommer vi att säkerställa tillräckliga tillgångar av RDT vid alla interventionshälsocenter.

Utvärderingsrutiner:

Resultaten kommer att mätas i tre distinkta populationer: (1) Tvärsnittsundersökningar av barn under 15 år slumpmässigt utvalda från hushåll inom klustren; (2) en kohort av barn under fem år slumpmässigt utvalda från hushållen inom klustren och följs i 2 år; och (3) patienter som deltar i alla statliga hälsoinrättningar, inklusive barn under fem år och deras vårdgivare som deltar i utträdesintervjuer på utvalda dagar var sjätte månad.

1. Tvärsnittsundersökningar kommer att genomföras på slumpmässigt utvalda barn under fem år och de mellan 5-15 år. Antalet barn i urvalet kommer att viktas enligt den totala populationen i varje kluster för att uppnå ett harmoniskt medelvärde på 200 för varje ålderskategori. Totalt 8766 barn kommer att tas i urval i varje undersökning. Undersökningar kommer att genomföras vid baslinjen och sedan årligen för varje år; nya populationer av barn kommer att väljas ut för varje undersökning. Undersökningen kommer att innehålla ett strukturerat frågeformulär som administreras till den primära vårdgivaren och en klinisk och laboratoriebedömning av varje barn.
2. En kohort av barn under fem år kommer att registreras från 25 hushåll slumpmässigt valda från varje kluster, för totalt 500 hushåll. Kohorten kommer att vara dynamisk, genom att alla barn inom ett hushåll, som är under fem år och som uppfyller urvalskriterier, kommer att inkluderas. En hushållsenkät kommer att genomföras i början av studien. Barn kommer att genomgå kliniska och laboratoriebedömningar vid baslinjen och sedan var sjätte månad. Primärvårdare kommer att uppmanas att prospektivt samla in information om de kliniska symtomen hos deltagande barn och utgifter för hälsovård med hjälp av bilddagböcker. Studiepersonal kommer att besöka hushållen varje månad för att samla in dagböckerna och administrera ett månatligt frågeformulär. Deltagarna kommer att följas i cirka 18 månader totalt, vilket motsvarar cirka 12 månader efter utrullningen av interventionen.
3. Patientutgångsintervjuer kommer att genomföras med barn under fem år och deras vårdgivare på alla vårdinrättningar. Syftet med intervjuerna är att utvärdera för rationell förskrivning av ACT och att fastställa graden av tillfredsställelse med besöket på vårdinrättningen. Tre omgångar av undersökningar planeras. I de två första undersökningarna kommer 10 patienter att väljas ut genom bekvämlighetsprov från varje anläggning för att delta i intervjuerna (totalt 200 per undersökning). I den slutliga undersökningen kommer 50 patienter att rekryteras för att delta (1000 totalt i undersökning). Totalt kommer 1400 patienter att delta i intervjuerna.