Impatto dell'assistenza sanitaria avanzata in Uganda

Panoramica dello studio:

Proponiamo di valutare l'assistenza sanitaria potenziata per la malaria e le malattie febbrili nei bambini nel distretto di Tororo utilizzando un disegno randomizzato a grappolo. L'intervento della struttura sanitaria (HFI) mirerà ad affrontare gli ostacoli al raggiungimento di un'assistenza sanitaria di buona qualità che sono stati identificati nella nostra ricerca formativa. L'obiettivo del nostro intervento sarà fornire RDT e formare gli operatori sanitari nella gestione della malaria e delle malattie febbrili non malariche.

Sito di studio:

Lo studio sarà condotto nel distretto di Tororo, un'area ad altissima intensità di trasmissione della malaria. Il tasso di inoculazione entomologica stimato (EIR) a Tororo è di 562 morsi infettivi per persona all'anno e la prevalenza della parassitemia tra i bambini di età compresa tra 5 e 9 anni è del 63,5%. Saranno incluse nello studio le cinque sotto-contee del sottodistretto sanitario nord di West Budama (Nagongera, Paya, Kirewa, Kisoko e Petta) e le due sotto-contee del sottodistretto sanitario sud di West Budama (Mulanda e Rubongi) popolazione.

Popolazione studiata:

All'interno delle sette sub-contee, ci sono 22 strutture sanitarie gestite dal governo di livello inferiore, inclusi 17 centri sanitari di livello II (HC) e 5 HC di livello III; 20 saranno inclusi nello schema di randomizzazione.

Randomizzazione:

Le strutture sanitarie gestite dal governo di livello inferiore nell'area di studio saranno l'unità di randomizzazione. I cluster saranno definiti come i bacini di utenza dei centri sanitari, comprese le famiglie situate entro un raggio di 2 km dalle strutture. I cluster saranno definiti prima della randomizzazione utilizzando il database completo del sondaggio del censimento. Le famiglie saranno escluse dal nostro quadro di campionamento se si trovano a > 2 km da qualsiasi struttura sanitaria. La randomizzazione sarà condotta da un ricercatore che non è direttamente coinvolto nel progetto. Le strutture sanitarie saranno stratificate per livello (HC II e HC III). A causa del numero dispari di HC II e III, uno degli HC III senza laboratorio sarà "retrocesso" e abbinato a un HC II per garantire numeri pari. Verrà impiegata una randomizzazione ristretta per garantire l'equilibrio sulla posizione geografica. Nello specifico, verranno applicate restrizioni che escludono l'assegnazione di tutti i cluster originati da una singola sub-contea o che sono altrimenti in stretta vicinanza geografica dall'assegnazione allo stesso braccio della sperimentazione.

L'intervento della struttura sanitaria:

L'intervento è progettato per affrontare gli ostacoli alla fornitura di cure di qualità nei centri sanitari e si concentrerà su tre componenti: (1) formazione dei responsabili nella gestione dei centri sanitari, (2) formazione degli operatori sanitari nella gestione dei casi di febbre e servizi incentrati sul paziente e (3) garantire forniture adeguate di artemetere-lumefantrina e RDT.

1. Addetti alla formazione:

   Tutti i responsabili dei centri sanitari randomizzati all'HFI saranno formati nella gestione dei centri sanitari. Lo scopo di questa formazione è fornire ai responsabili le competenze e gli strumenti necessari per gestire in modo efficace ed efficiente il proprio centro sanitario. La formazione comprenderà tre componenti: (1) gestione finanziaria, (2) gestione dell'offerta e (3) gestione delle informazioni.

2. Formazione degli operatori sanitari:

   A)Formazione sulla gestione dei casi di febbre e uso di RDT Tutto il personale clinico riceverà una formazione sulla gestione dei casi di febbre. La formazione si baserà sul pacchetto di formazione sulla gestione integrata della malaria sviluppato dal team del Joint Uganda Malaria Training Program (JUMP) e sulle linee guida di formazione RDT che sono state adottate e attuate dal MoH dell'Uganda "Manuale per l'utente: Uso dei test diagnostici rapidi (RDT) per la malaria nella gestione dei casi di febbre in Uganda'. Il programma di formazione sarà condotto dal team di formazione JUMP per due settimane; i primi due giorni saranno dedicati alla teoria, a cui seguirà la supervisione di supporto presso le strutture sanitarie la settimana successiva. La formazione sarà condotta a Tororo presso una struttura sanitaria locale e gli operatori sanitari saranno formati in due piccoli gruppi per garantire che il lavoro presso le strutture sanitarie continui parallelamente alla formazione. L'impatto della formazione sulla conoscenza sarà valutato utilizzando una valutazione pre e post formazione gestita dal team JUMP. Un'ulteriore supervisione di supporto sarà condotta a 6 settimane e 6 mesi dopo la formazione iniziale e verrà fornita una formazione di aggiornamento secondo necessità.

   B) Formazione sui servizi incentrati sul paziente Lo scopo del modulo di formazione sui servizi incentrati sul paziente (PCS) è identificare e migliorare le interazioni interpersonali tra operatori sanitari e pazienti. Il modulo si basa sui risultati della nostra ricerca formativa che ha identificato diversi ostacoli alla dimostrazione di un'assistenza sanitaria di buona qualità presso le strutture sanitarie, comprese le scarse interazioni interpersonali tra operatori sanitari e membri della comunità risultanti da scarse capacità di comunicazione, comportamenti discriminatori degli operatori sanitari, scarsa motivazione degli operatori sanitari e mancanza di pensiero centrato sul paziente. Attraverso il modulo PCS, gli operatori sanitari impareranno a riconoscere queste sfide ea sviluppare abilità per comunicare e interagire con i pazienti. La formazione del modulo PCS sarà implementata in un approccio a più livelli a (1) tutto il personale clinico e (2) tutto il personale di supporto del centro sanitario. Tutto il personale clinico, inclusi i responsabili, riceverà il pacchetto completo di formazione PCS che include compiti di autoosservazione e un'enfasi specifica sulle sfide cliniche e di interazione con il paziente. Il personale di supporto, inclusi i volontari, riceverà un pacchetto di formazione PCS ridotto con particolare attenzione all'accoglienza e alla guida dei pazienti presso la struttura sanitaria. Tutte le attività di formazione e i workshop saranno guidati da personale di studio e formatori con esperienza nella metodologia dell'apprendimento degli adulti.

3. Fornitura di LA e RDT per la malaria Se la quantità di LA fornita ai centri sanitari di intervento dai NMS non è adeguata a soddisfare la domanda, o se l'approvvigionamento di LA fallisce, il progetto fornirà LA supplementare. Inoltre, garantiremo forniture adeguate di RDT in tutti i centri sanitari di intervento.

Procedure di valutazione:

I risultati saranno misurati in tre popolazioni distinte: (1) indagini trasversali di bambini sotto i 15 anni selezionati a caso dalle famiglie all'interno dei cluster; (2) una coorte di bambini sotto i cinque anni selezionati a caso dalle famiglie all'interno dei cluster e seguiti per 2 anni; e (3) pazienti che frequentano tutte le strutture sanitarie gestite dal governo, compresi i bambini sotto i cinque anni e i loro caregiver che partecipano ai colloqui di uscita in giorni selezionati ogni sei mesi.

1. Saranno condotte indagini trasversali su bambini selezionati a caso sotto i cinque anni e di età compresa tra 5 e 15 anni. Il numero di bambini campionati sarà ponderato in base alla popolazione totale di ciascun cluster per ottenere una media armonica di 200 per ciascuna categoria di età. Un totale di 8766 bambini saranno campionati in ogni indagine. I sondaggi saranno condotti al basale e poi annualmente per ogni anno; per ogni indagine saranno selezionate nuove popolazioni di bambini. L'indagine includerà un questionario strutturato somministrato al caregiver primario e una valutazione clinica e di laboratorio di ciascun bambino.
2. Verrà arruolata una coorte di bambini sotto i cinque anni da 25 famiglie selezionate casualmente da ciascun cluster, per un totale di 500 famiglie. La coorte sarà dinamica, in quanto saranno inclusi tutti i bambini all'interno di una famiglia, di età inferiore ai cinque anni e che soddisfano i criteri di selezione. All'inizio dello studio sarà condotto un sondaggio sulle famiglie. I bambini saranno sottoposti a valutazioni cliniche e di laboratorio al basale e poi ogni sei mesi. Agli operatori sanitari primari verrà chiesto di raccogliere in modo prospettico informazioni sui sintomi clinici dei bambini partecipanti e sulle spese per l'assistenza sanitaria utilizzando diari illustrati. Il personale dello studio visiterà mensilmente le famiglie per raccogliere i diari e somministrare un questionario mensile. I partecipanti saranno seguiti per circa 18 mesi in totale, l'equivalente di circa 12 mesi dopo il lancio dell'intervento.
3. Le interviste all'uscita del paziente saranno condotte con i bambini sotto i cinque anni e i loro caregiver in tutte le strutture sanitarie. Lo scopo delle interviste è valutare la prescrizione razionale degli ACT e determinare il livello di soddisfazione per la visita alla struttura sanitaria. Sono previsti tre turni di sondaggi. Nelle prime due indagini, 10 pazienti saranno selezionati mediante campionamento di convenienza da ciascuna struttura per partecipare alle interviste (200 in totale per indagine). Nel sondaggio finale, 50 pazienti saranno reclutati per partecipare (1000 in totale nel sondaggio). In totale, 1400 pazienti parteciperanno alle interviste.