Dirigé Immuno Nutrition par la L-arginine pour les patients gravement malades (Immunolarg)

Contexte : Une méta-analyse a démontré l'effet bénéfique de l'immuno-nutrition chez les patients chirurgicaux, conduisant à une réduction de moitié de l'incidence des infections nosocomiales (HEYLAND DK, JAMA ; 2001). Cet effet bénéfique semble être lié à la teneur en L-arginine de la formule. En réanimation médicale, une telle amélioration n'a pas été démontrée, malgré une altération similaire de la réponse immunitaire, qui pourrait être due à une population plus hétérogène. Notre hypothèse est que cet effet bénéfique pourrait être observé chez des patients sélectionnés des unités de soins intensifs médicaux. La L-arginine est un acide aminé semi-essentiel qui est le précurseur de la synthèse de l'oxyde nitrique (NO). Le NO est impliqué dans la régulation de la réponse immunitaire et possède des propriétés antimicrobiennes, notamment dans les voies respiratoires où il peut être mesuré dans les gaz expirés. Une diminution du NO expiré et nasal a été démontrée chez des patients gravement malades, ce qui peut suggérer une altération de sa production.

Objectifs : Le but de cette étude est d'évaluer les effets immunitaires de l'administration entérale de L-arginine chez des patients gravement malades non chirurgicaux. Ces patients seront sélectionnés en fonction de la diminution du NO nasal : immunonutrition dirigée. L'objectif principal est de démontrer que l'administration de L-arginine, par rapport à l'administration d'un placebo, augmente le NO nasal et renforce les fonctions immunitaires (augmentation de l'expression de HLA-DR sur les monocytes, modification des cellules myéloïdes suppressives circulantes (MDSC), diminution de l'IL -6, concentrations plasmatiques d'IL-17) : stimulation de la réponse immunitaire. L'objectif secondaire est de démontrer l'innocuité de l'administration de L-arginine sur les défaillances d'organes et sur l'incidence des infections nosocomiales.

Il s'agit d'un essai thérapeutique monocentrique, randomisé et en double aveugle : nutrition entérale standard plus L-arginine (200 mg/kg/j pendant 5 jours à compter de l'admission en réanimation) versus nutrition entérale standard plus placebo.

Méthodes-Patients : Les patients non chirurgicaux admis dans une seule unité de soins intensifs médicaux, sous ventilation mécanique pour une durée prévue > 2 jours, avec des concentrations nasales réduites de NO (< 60 ppb), sans septicémie sévère ni choc septique, seront inclus. A l'admission (avant traitement), la sévérité sera évaluée (score SAPS II et SOFA) ainsi qu'un bilan de la L-arginine plasmatique, des cytokines (IL-6, IL-17), des MDSC et de l'expression de HLA-DR par les monocytes . La même évaluation sera répétée au jour 4 (pendant le traitement) et au jour 7 (après le traitement). Le recrutement de 50 patients est statistiquement suffisant pour démontrer une expression accrue de HLA-DR dans le groupe L-arginine par rapport au groupe placebo au jour 4.

Résultats attendus et perspectives : Le but de cette étude est de démontrer la validité du concept de stimulation immunitaire dirigée par la seule L-arginine en réanimation médicale, les patients étant sélectionnés en fonction de leur diminution des concentrations expirées et nasales de NO. Cette étude physiopathologique est la première étape nécessaire avant de mener un vaste essai clinique visant à démontrer une réduction de l'incidence des infections nosocomiales par la L-arginine.