Nutrição imunológica dirigida por L-arginina para pacientes criticamente enfermos (Immunolarg)

Antecedentes: Uma meta-análise demonstrou o efeito benéfico da nutrição imunológica em pacientes cirúrgicos, levando à metade da redução da incidência de infecções nosocomiais (HEYLAND DK, JAMA; 2001). Este efeito benéfico parece estar relacionado ao conteúdo de L-arginina da fórmula. Em terapia intensiva médica, tal melhora não foi demonstrada, apesar do comprometimento semelhante da resposta imune, que pode ser devido a uma população mais heterogênea. Nossa hipótese é que esse efeito benéfico pode ser observado em pacientes selecionados de unidades de terapia intensiva médica. L-arginina é um aminoácido semi-essencial que é o precursor da síntese de óxido nítrico (NO). O NO está envolvido na regulação da resposta imune e possui propriedades antimicrobianas, principalmente nas vias aéreas, onde pode ser medido no gás exalado. A diminuição do NO exalado e nasal foi demonstrada em pacientes críticos, o que pode sugerir um comprometimento de sua produção.

Objetivos: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos imunológicos da administração enteral de L-arginina em pacientes críticos não cirúrgicos. Esses pacientes serão selecionados com base na diminuição do NO nasal: imunonutrição dirigida. O principal objetivo é demonstrar que a administração de L-arginina, em comparação com a administração de placebo, aumenta o NO nasal e melhora as funções imunológicas (aumento da expressão de HLA-DR em monócitos, modificação das células supressoras derivadas de mieloides circulantes (MDSC), diminuição de IL -6, concentrações plasmáticas de IL-17): estimulação da resposta imune. O objetivo secundário é demonstrar a segurança da administração de L-arginina na falência de órgãos e na incidência de infecções nosocomiais.

Trata-se de um ensaio terapêutico monocêntrico, randomizado e duplo-cego: nutrição enteral padrão mais L-arginina (200 mg/kg/d por 5 dias a partir da admissão na UTI) versus nutrição enteral padrão mais placebo.

Métodos-Pacientes: Pacientes não cirúrgicos admitidos em uma única unidade de terapia intensiva médica, sob ventilação mecânica por um período esperado > 2 dias, com concentrações reduzidas de NO nasal (< 60 ppb), sem sepse grave ou choque séptico, serão incluídos. Na admissão (antes do tratamento), a gravidade será avaliada (SAPS II e escore SOFA) juntamente com uma avaliação de L-arginina plasmática, citocinas (IL-6, IL-17), MDSC e expressão de HLA-DR por monócitos . A mesma avaliação será repetida no dia 4 (durante o tratamento) e no dia 7 (após o tratamento). A inscrição de 50 pacientes é estatisticamente suficiente para demonstrar uma expressão aumentada de HLA-DR no grupo L-arginina em comparação com o grupo placebo no dia 4.

Resultados esperados e perspectivas: O objetivo deste estudo é demonstrar a validade do conceito de estimulação imune dirigida pela única L-arginina em unidade de terapia intensiva médica, sendo os pacientes selecionados com base na diminuição das concentrações de NO exalado e nasal. Este estudo fisiopatológico é o primeiro passo necessário antes de realizar um grande ensaio clínico destinado a demonstrar uma redução da incidência de infecção nosocomial por L-arginina.