Diretto Immuno Nutrition da L-arginina per pazienti critici (Immunolarg)

Contesto: una meta-analisi ha dimostrato l'effetto benefico dell'immunonutrizione nei pazienti chirurgici, portando a una riduzione della metà dell'incidenza delle infezioni nosocomiali (HEYLAND DK, JAMA; 2001). Questo effetto benefico sembra essere correlato al contenuto di L-arginina della formula. In terapia intensiva medica, un tale miglioramento non è stato dimostrato, nonostante un simile deterioramento della risposta immunitaria, che potrebbe essere dovuto a una popolazione più eterogenea. La nostra ipotesi è che questo effetto benefico potrebbe essere osservato in pazienti selezionati di unità di terapia intensiva medica. L-arginina è un amminoacido semi-essenziale che è il precursore della sintesi dell'ossido nitrico (NO). NO è coinvolto nella regolazione della risposta immunitaria e ha proprietà antimicrobiche, in particolare nelle vie aeree dove può essere misurato nel gas espirato. Nei pazienti critici è stata dimostrata una diminuzione dell'NO espirato e nasale, che può suggerire una compromissione della sua produzione.

Obiettivi: Lo scopo di questo studio è valutare gli effetti immunitari della somministrazione enterale di L-arginina in pazienti critici non chirurgici. Questi pazienti saranno selezionati in base alla diminuzione dell'NO nasale: immunonutrizione diretta. L'obiettivo principale è dimostrare che la somministrazione di L-arginina, rispetto alla somministrazione di placebo, aumenta l'NO nasale e migliora le funzioni immunitarie (aumento dell'espressione di HLA-DR sui monociti, modifica delle cellule soppressorie derivate da mieloidi circolanti (MDSC), diminuzione dell'IL -6, concentrazioni plasmatiche di IL-17): stimolazione della risposta immunitaria. L'obiettivo secondario è dimostrare la sicurezza della somministrazione di L-arginina sull'insufficienza d'organo e sull'incidenza di infezioni nosocomiali.

Si tratta di uno studio terapeutico monocentrico, randomizzato e in doppio cieco: nutrizione enterale standard più L-arginina (200 mg/kg/die per 5 giorni dal ricovero in terapia intensiva) versus nutrizione enterale standard più placebo.

Metodi-Pazienti: verranno arruolati pazienti non chirurgici ricoverati in una singola unità di terapia intensiva medica, in ventilazione meccanica per una durata prevista> 2 giorni, con concentrazioni ridotte di NO nasale (<60 ppb), senza sepsi grave o shock settico. Al momento del ricovero (prima del trattamento), verrà valutata la gravità (punteggio SAPS II e SOFA) insieme a una valutazione della L-arginina plasmatica, delle citochine (IL-6, IL-17), delle MDSC e dell'espressione di HLA-DR da parte dei monociti . La stessa valutazione verrà ripetuta il giorno 4 (durante il trattamento) e il giorno 7 (dopo il trattamento). L'arruolamento di 50 pazienti è statisticamente sufficiente per dimostrare una maggiore espressione di HLA-DR nel gruppo L-arginina rispetto al gruppo placebo il giorno 4.

Risultati attesi e prospettive: Lo scopo di questo studio è dimostrare la validità del concetto di stimolazione immunitaria diretta da parte della sola L-arginina nell'unità di terapia intensiva medica, i pazienti vengono selezionati in base alla loro diminuzione delle concentrazioni di NO espirato e nasale. Questo studio fisiopatologico è il primo passo necessario prima di condurre un ampio studio clinico volto a dimostrare una riduzione dell'incidenza delle infezioni nosocomiali da parte della L-arginina.