Inmunonutrición dirigida por L-arginina para pacientes en estado crítico (Immunolarg)

Antecedentes: un metanálisis ha demostrado el efecto beneficioso de la inmunonutrición en pacientes quirúrgicos, lo que lleva a una reducción a la mitad de la incidencia de infecciones nosocomiales (HEYLAND DK, JAMA; 2001). Este efecto beneficioso parece estar relacionado con el contenido de L-arginina de la fórmula. En cuidados intensivos médicos no se ha demostrado tal mejora, a pesar de un deterioro similar de la respuesta inmune, que podría deberse a una población más heterogénea. Nuestra hipótesis es que este efecto beneficioso podría observarse en pacientes seleccionados de unidades médicas de cuidados intensivos. La L-arginina es un aminoácido semiesencial que es el precursor de la síntesis de óxido nítrico (NO). El NO participa en la regulación de la respuesta inmunitaria y tiene propiedades antimicrobianas, especialmente en las vías respiratorias, donde puede medirse en el gas exhalado. Se ha demostrado una disminución del NO exhalado y nasal en pacientes críticos, lo que puede sugerir un deterioro de su producción.

Objetivos: El objetivo de este estudio es evaluar los efectos inmunológicos de la administración enteral de L-arginina en pacientes críticos no quirúrgicos. Estos pacientes serán seleccionados en base a la disminución del NO nasal: inmunonutrición dirigida. El objetivo principal es demostrar que la administración de L-arginina, en comparación con la administración de placebo, aumenta el NO nasal y mejora las funciones inmunitarias (aumento de la expresión de HLA-DR en monocitos, modificación de las células supresoras derivadas de mieloides circulantes (MDSC), disminución de IL -6, concentraciones plasmáticas de IL-17): estimulación de la respuesta inmune. El objetivo secundario es demostrar la seguridad de la administración de L-arginina en la insuficiencia orgánica y en la incidencia de infecciones nosocomiales.

Se trata de un ensayo terapéutico monocéntrico, aleatorizado y doble ciego: nutrición enteral estándar más L-arginina (200 mg/kg/día durante 5 días desde el ingreso en UCI) versus nutrición enteral estándar más placebo.

Métodos-Pacientes: Se incluirán pacientes no quirúrgicos ingresados ​​en una sola unidad médica de cuidados intensivos, bajo ventilación mecánica por una duración esperada > 2 días, con concentraciones disminuidas de NO nasal (< 60 ppb), sin sepsis severa o shock séptico. Al ingreso (antes del tratamiento), se evaluará la gravedad (puntaje SAPS II y SOFA) junto con una evaluación de L-arginina plasmática, citoquinas (IL-6, IL-17), MDSC y expresión de HLA-DR por monocitos . La misma evaluación se repetirá el día 4 (durante el tratamiento) y el día 7 (después del tratamiento). La inscripción de 50 pacientes es estadísticamente suficiente para demostrar una mayor expresión de HLA-DR en el grupo de L-arginina en comparación con el grupo de placebo en el día 4.

Resultados esperados y perspectivas: El objetivo de este estudio es demostrar la validez del concepto de estimulación inmune dirigida por la sola L-arginina en la unidad de cuidados intensivos médicos, siendo seleccionados los pacientes en función de su disminución en las concentraciones de NO exhalado y nasal. Este estudio fisiopatológico es el primer paso necesario antes de realizar un gran ensayo clínico destinado a demostrar una reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales por L-arginina.