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L'ADénosine après l'isolement de la veine pulmonaire pour cibler l'élimination de la conduction dormante : l'essai ADVICE (ADVICE)

1 avril 2014 mis à jour par: Laurent Macle, Montreal Heart Institute
La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus courant, altère la qualité de vie et augmente le risque d'AVC et la mortalité. Malgré les progrès du traitement médical, la FA reste incontrôlée chez de nombreux patients. Chez de nombreux patients, la FA est déclenchée par des impulsions électriques anormales provenant des veines pulmonaires. Une procédure d'ablation par cathéter appelée isolement de la veine pulmonaire (PVI) a donc été développée, utilisant la chaleur pour isoler les foyers PV du cœur. L'IVP est très efficace, mais doit être répétée jusqu'à 50 % des cas car l'isolement des foyers n'est pas permanent après l'IVP initiale. L'administration intraveineuse d'un médicament appelé adénosine au cours de la procédure PVI peut démasquer une conduction résiduelle qui autrement resterait inaperçue, dite "conduction dormante". Dans notre expérience, une ablation supplémentaire guidée par l'adénosine réduit la récidive de la FA et la nécessité d'une nouvelle procédure PVI. Cependant, l'approche guidée par l'adénosine n'a pas encore fait ses preuves en tant que traitement standard. La présente étude, qui sera menée dans 15 centres cliniques au Canada, en Europe et en Australie, vise donc à évaluer l'efficacité de l'ablation guidée par l'adénosine pour prévenir la récidive de FA. Cinq cent vingt-six patients seront inclus dans l'étude, qui devrait être achevée d'ici 2 ans. Chez tous les patients, la présence d'une conduction dormante sera testée avec de l'adénosine pendant l'IVP. Si une conduction dormante est observée, une ablation supplémentaire sera réalisée chez la moitié de ces patients sélectionnés au hasard. S'il n'y a pas de conduction dormante, des patients sélectionnés au hasard seront suivis dans un registre. S'il est démontré que l'approche guidée par l'adénosine améliore le taux de réussite des procédures d'IVP, elle devrait devenir l'approche standard pour une « guérison permanente » de la FA, et donc bénéficier aux patients en réduisant la récurrence de l'arythmie, les hospitalisations et la nécessité d'interventions répétées.

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Les conditions

Intervention / Traitement

Description détaillée

La fibrillation auriculaire (FA), l'arythmie cardiaque la plus fréquemment traitée, altère la qualité de vie et augmente le risque d'AVC et la mortalité. Malgré les progrès de la pharmacothérapie anti-arythmique, la FA reste incontrôlée chez de nombreux patients. Des mesures plus efficaces pour prévenir, traiter et potentiellement guérir la FA sont nécessaires. Les foyers ectopiques provenant des veines pulmonaires (PV) initient la FA chez de nombreux patients. L'isolement PV (PVI), dans lequel la conduction PV est éliminée par ablation par cathéter, est devenu un traitement efficace chez certains patients. Cependant, la FA se reproduit jusqu'à 50 %, en raison de la récupération de la conduction PV. La conduction PV dormante (conduction PV supprimée au moment de la PVI avec récupération ultérieure) a été proposée pour expliquer les récidives. Nous avons démontré que l'adénosine peut restaurer la conduction dans les PV viables après une tentative de PVI en activant les courants K + sortants, entraînant une hyperpolarisation sélective des cardiomyocytes PV et la suppression de l'inactivation du canal Na + dépendant de la tension. Ainsi, l'adénosine peut être utilisée pour différencier le bloc PV-atrial permanent de la conduction PV dormante et pour identifier la nécessité d'une ablation supplémentaire. Nous avons récemment réalisé une étude pilote chez 47 patients, chez qui l'adénosine a été utilisée pour guider une ablation supplémentaire. Les résultats ont été comparés à 47 contrôles historiques. Une conduction dormante a été observée chez 55 % des patients subissant une IVP et une ablation supplémentaire guidée par l'adénosine a réduit le taux de récidive de la FA de 49 % à 21 %. Un essai clinique contrôlé randomisé prospectif suffisamment puissant est nécessaire pour confirmer ces résultats.

L'objectif principal de l'essai ADVICE proposé est d'évaluer l'impact de l'IVP guidée par l'adénosine dans la prévention des récidives de FA chez les patients atteints de FA paroxystique. Nous émettons l'hypothèse qu'une stratégie d'ablation PVI qui intègre l'élimination de la conduction dormante démasquée par l'adénosine intraveineuse réduira la récidive symptomatique de la FA par rapport à la PVI standard, sans encourir de risque supplémentaire significatif. Cette étude prospective randomisée sera menée dans 15 centres cliniques au Canada, en Europe et en Australie. Des patients atteints de FA paroxystique référés pour IVP seront recrutés. Une IVP standard sera réalisée chez tous les patients jusqu'à l'élimination de la conduction PV. Tous les patients recevront ensuite de l'adénosine par voie intraveineuse pour tenter de démasquer la conduction dormante. Si la conduction dormante est déclenchée, les patients seront randomisés pour ne plus subir d'ablation supplémentaire (groupe 1 ; contrôle) ou une ablation supplémentaire guidée par l'adénosine jusqu'à ce que la conduction dormante soit abolie (groupe 2 ; PVI guidée par l'adénosine). Si aucune conduction dormante n'est révélée, des patients sélectionnés au hasard seront suivis dans un registre afin d'évaluer plus avant le rôle de la conduction dormante en tant que prédicteur de la récidive de la FA. Des moniteurs électrocardiographiques portables seront fournis à tous les patients. Le critère de jugement principal sera le délai avant le premier épisode de FA symptomatique documenté après l'IVP sur la base d'une analyse en intention de traiter. Une récidive de FA symptomatique étant anticipée chez 45 % des témoins, il faut 210 patients en conduction dormante pour pouvoir détecter une différence de 20 %, avec une puissance d'au moins 85 %. En supposant la présence d'une conduction dormante chez au moins 40 % des patients après une IVP standard, 526 patients seront inclus dans l'étude. L'inscription devrait être terminée dans les 12 mois, tous les patients étant suivis pendant 12 mois.

La supériorité démontrée d'une stratégie d'ablation PVI guidée par l'adénosine représenterait une avancée majeure dans le raffinement de l'approche interventionnelle pour la FA. L'essai ADVICE a donc le potentiel de modifier la norme de soins et de bénéficier aux patients atteints de FA en réduisant la récurrence de l'arythmie, les hospitalisations et la nécessité d'interventions répétées

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

550

Phase

  • Phase 4

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

  • Allemagne
      • Bad Krozingen, Allemagne, 79189
        • Herz-Zentrum Bad Krozingen
    • Eppendorf
      • Hamburg, Eppendorf, Allemagne
        • University Heart Center
    • Muenchen
      • Munich, Muenchen, Allemagne, D-80636
        • Deutsches Herzzentrum Muenchen
  • Australie
    • Western Australia
      • Perth, Western Australia, Australie
        • Royal Perth Hospital
  • Belgique
      • Bruxelles, Belgique
        • Cliniques universitaires Saint-Luc
  • Canada
      • Quebec, Canada
        • Institut Universitaire de cardiologie et de pneumologie de Quebec
    • Alberta
      • Calgary, Alberta, Canada, T2N 2T9
        • Foothills Medical Center
    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Canada, V8R 4R2
        • Royal Jubilee Hospital
    • Nova Scotia
      • Halifax, Nova Scotia, Canada, B3H 3A7
        • QE II Health Sciences Center
    • Ontario
      • Hamilton, Ontario, Canada, L8L 2X2
        • McMaster University and Hamilton Health Sciences
      • London, Ontario, Canada, N6A 5W9
        • London Health Science Centers
      • Newmarket, Ontario, Canada, L3Y 2P9
        • Southlake Regional Health Center
      • Ottawa, Ontario, Canada, K1Y 4W7
        • Ottawa Heart Institute
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canada, H3G 1A4
        • Montreal General Hospital
      • Montreal, Quebec, Canada, HIT IC8
        • Montreal Heart Institute
      • Sherbrooke, Quebec, Canada
        • Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
  • France
      • Bordeaux, France, 33604
        • Hôpital Cardiologique Du Haut-Lévêque
  • L'Autriche
      • Linz, L'Autriche, A-4010
        • KH d. Elisabethinen Linz GmbH

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

18 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

Sexes éligibles pour l'étude

Tout

La description

Critère d'intégration:

  • Âge supérieur à 18 ans
  • FA paroxystique depuis au moins 6 mois avec au moins 3 épisodes symptomatiques (en utilisant les antécédents du patient) au cours des 6 mois précédents
  • Les patients doivent être considérés comme des candidats à l'ablation de la FA basée sur une FA symptomatique et réfractaire ou intolérante à au moins un antiarythmique de classe 1 ou 3.
  • Documentation d'au moins un épisode de FA sur un ECG à 12 dérivations, un TTM ou un moniteur Holter dans les 12 mois suivant la randomisation dans l'essai
  • Les patients doivent être sous anticoagulation continue avec de la warfarine (INR 2-3) ou de l'héparine sous-cutanée fractionnée pendant> 4 semaines avant l'ablation ou ils ont subi une échocardiographie transœsophagienne récente (moins de 48 heures avant l'ablation planifiée) pour exclure un thrombus auriculaire gauche.
  • Les patients doivent fournir un consentement éclairé écrit pour participer à l'essai clinique.

Critère d'exclusion:

  • Contre-indications aux anticoagulants oraux
  • Antécédents d'ablation antérieure ou de labyrinthe chirurgical pour la FA
  • Thrombus intracardiaque
  • FA due à une cause réversible
  • Patients avec une taille auriculaire gauche > 55 mm ou une maladie valvulaire mitrale importante (sténose ou régurgitation mitrale modérée ou sévère)
  • Grossesse
  • Asthme, antécédents de bronchospasme ou réaction indésirable connue à l'adénosine

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Seul

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Comparateur actif: Conduction PV dormante

Après PVI, la conduction dormante sera évaluée à l'aide d'adénosine intraveineuse. Si une conduction dormante est présente, les patients seront randomisés en deux groupes parallèles :

  • Groupe 1 : Aucune ablation supplémentaire
  • Groupe 2 : ablation supplémentaire jusqu'à élimination de la conduction dormante.
Procédure: Ablation supplémentaire jusqu'à élimination de la conduction dormante
Une énergie RF supplémentaire sera délivrée aux sites de re-conduction sur le cathéter de cartographie circulaire dans chaque PV. L'abolition de la conduction dormante sera ensuite évaluée par des injections répétées d'adénosine en utilisant les mêmes doses précédemment utilisées pour révéler la conduction dormante. Une ablation supplémentaire telle que décrite sera effectuée jusqu'à ce que la réinjection d'adénosine ne montre aucune re-conduction dans l'un des PV.
Procédure: Pas d'ablation supplémentaire
Présence de conduction PV dormante, pas d'ablation supplémentaire.
Comparateur actif: Aucune conduction PV dormante
Si aucune conduction dormante n'est documentée, les patients seront sélectionnés de manière aléatoire pour être inclus dans un registre (suivi comme prévu pour les groupes 1 et 2 ci-dessus). Le groupe de registre permettra une évaluation plus approfondie du rôle de la conduction dormante en tant que facteur prédictif de récidive de FA en comparant le taux de réussite après ablation chez les patients sans conduction dormante avec ceux des groupes 1 et 2.
Procédure: Groupe de registre
Parmi ceux qui ne présenteront pas la présence de conduction dormante, et au sein de chaque site, les trois quarts des patients seront sélectionnés au hasard pour être inclus dans le groupe du registre.
Procédure: Soins médicaux habituels
Le suivi clinique sera effectué conformément au suivi régulier après les procédures d'ablation de la FA dans chacun des centres participants. Aucune donnée ne sera collectée après la sortie. Un quart des patients seront sélectionnés au hasard pour être inclus dans le groupe de soins médicaux habituels.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Délai avant la première récidive d'une FA symptomatique documentée électrocardiographiquement ou d'un flutter auriculaire/tachycardie entre 3 et 12 mois après l'ablation en l'absence de traitement médicamenteux antiarythmique.
Délai: Entre 3 et 12 mois après ablation
Le critère de jugement principal est le délai avant la première récidive de FA symptomatique documentée par ECG ou de flutter auriculaire/tachycardie entre les jours 91 et 365 après l'ablation, ou la répétition de la procédure d'ablation au cours des 90 premiers jours. La FA ou le flutter auriculaire/tachycardie sera considéré comme une récidive d'arythmie après ablation si elle dure 30 secondes ou plus et est documentée par un ECG à 12 dérivations, des bandes de rythme ECG de surface ou des enregistrements TTM. Les épisodes documentés seront jugés par un comité en aveugle. Le temps 0 est défini comme le jour 91 après l'ablation avec FUp s'étendant sur 365 jours après l'ablation.
Entre 3 et 12 mois après ablation

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Délai
Délai avant la première récidive de toute FA ou flutter auriculaire/tachycardie (symptomatique ou asymptomatique) documenté par électrocardiographie entre les jours 91 et 365 après l'ablation.
Délai: entre 3 et 12 mois
entre 3 et 12 mois
Répéter la procédure d'ablation en cas de récidive documentée de FA symptomatique ou de flutter auriculaire/tachycardie.
Délai: entre 3 et 12 mois
entre 3 et 12 mois
Visites d'urgence ou hospitalisations
Délai: entre 0 et 12 mois
entre 0 et 12 mois
Utilisation de médicaments antiarythmiques en raison d'une récidive documentée de FA symptomatique ou de flutter auriculaire/tachycardie
Délai: entre 0 et 12 mois
entre 0 et 12 mois
Proportion de patients atteints de FA ou de flutter auriculaire gauche/tachycardie survenant au cours des 90 premiers jours suivant l'ablation
Délai: entre 0 et 3 mois
entre 0 et 3 mois
Complications péri-procédurales majeures, y compris accident vasculaire cérébral, sténose PV, perforation cardiaque, fistules auriculo-œsophagiennes et décès
Délai: entre 0 et 12 mois
entre 0 et 12 mois
Qualité de vie générique et spécifique à la maladie (évaluée par l'échelle de gravité de la FA de la Cardiovascular Society (CCS-SAF) et le questionnaire SF-36 au départ, et à 3, 6 et 12 mois après la randomisation).
Délai: entre 0 et 12 mois
entre 0 et 12 mois

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

Montreal Heart Institute

Collaborateurs

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)
Johnson & Johnson
Abbott Medical Devices

Les enquêteurs

  • Chercheur principal: Laurent Macle, MD, Montreal Heart Institute

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Publications générales

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude

1 décembre 2009

Achèvement primaire (Réel)

1 septembre 2013

Achèvement de l'étude (Réel)

1 décembre 2013

Dates d'inscription aux études

Première soumission

28 janvier 2010

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

28 janvier 2010

Première publication (Estimation)

29 janvier 2010

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Estimation)

3 avril 2014

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

1 avril 2014

Dernière vérification

1 avril 2014

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Mots clés

Termes MeSH pertinents supplémentaires

Autres numéros d'identification d'étude

  • ICM 08-1067

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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