ADenosina dopo l'isolamento della vena polmonare per mirare all'eliminazione della conduzione dormiente: lo studio ADVICE (ADVICE)
Panoramica dello studio
Stato
Condizioni
Descrizione dettagliata
La fibrillazione atriale (FA), l'aritmia cardiaca più frequentemente trattata, compromette la qualità della vita e aumenta il rischio di ictus e la mortalità. Nonostante i progressi nella terapia farmacologica antiaritmica, la fibrillazione atriale rimane incontrollata in molti pazienti. Sono necessarie misure più efficaci per prevenire, trattare e potenzialmente curare la FA. I focolai ectopici originati dalle vene polmonari (PV) danno inizio alla FA in molti pazienti. L'isolamento PV (PVI), in cui la conduzione PV viene eliminata mediante ablazione transcatetere, è emerso come un trattamento efficace in pazienti selezionati. Tuttavia, la FA si ripresenta fino al 50%, a causa del ripristino della conduzione fotovoltaica. La conduzione PV dormiente (conduzione PV soppressa al momento della PVI con successivo recupero) è stata proposta per spiegare le recidive. Abbiamo dimostrato che l'adenosina può ripristinare la conduzione in PV vitali dopo un tentativo di PVI attivando correnti K+ verso l'esterno, portando all'iperpolarizzazione selettiva dei cardiomiociti PV e alla rimozione dell'inattivazione del canale Na+ voltaggio-dipendente. Pertanto, l'adenosina può essere utilizzata per differenziare il blocco PV-atriale permanente dalla conduzione PV dormiente e per identificare la necessità di un'ulteriore ablazione. Recentemente abbiamo eseguito uno studio pilota su 47 pazienti, nei quali l'adenosina è stata utilizzata per guidare l'ablazione aggiuntiva. I risultati sono stati confrontati con 47 controlli storici. La conduzione dormiente è stata osservata nel 55% dei pazienti sottoposti a PVI e un'ulteriore ablazione guidata da adenosina ha ridotto il tasso di recidiva di FA dal 49% al 21%. Per confermare questi risultati è necessario uno studio clinico prospettico randomizzato controllato di potenza adeguata.
L'obiettivo principale dello studio ADVICE proposto è valutare l'impatto del PVI guidato dall'adenosina nella prevenzione delle recidive di FA tra i pazienti con FA parossistica. Ipotizziamo che una strategia di ablazione del PVI che incorpori l'eliminazione della conduzione dormiente smascherata dall'adenosina per via endovenosa ridurrà la recidiva sintomatica della FA rispetto al PVI standard, senza incorrere in significativi rischi aggiuntivi. Questo studio prospettico randomizzato sarà condotto in 15 centri clinici in Canada, Europa e Australia. Saranno reclutati pazienti con FA parossistica segnalati per PVI. La PVI standard verrà eseguita in tutti i pazienti fino all'eliminazione della conduzione PV. Tutti i pazienti riceveranno successivamente adenosina per via endovenosa nel tentativo di smascherare la conduzione dormiente. Se viene stimolata la conduzione dormiente, i pazienti saranno randomizzati a nessuna ulteriore ablazione (Gruppo 1; controllo) o ulteriore ablazione guidata dall'adenosina fino all'abolizione della conduzione dormiente (Gruppo 2; PVI guidato dall'adenosina). Se non viene rivelata alcuna conduzione dormiente, i pazienti selezionati in modo casuale saranno seguiti in un registro per valutare ulteriormente il ruolo della conduzione dormiente come predittore di recidiva di FA. A tutti i pazienti saranno forniti monitor elettrocardiografici portatili. L'esito primario sarà il tempo al primo episodio di FA sintomatica documentato post-PVI sulla base di un'analisi di intenzione al trattamento. Poiché la recidiva di FA sintomatica è prevista nel 45% dei controlli, sono necessari 210 pazienti con conduzione dormiente per poter rilevare una differenza del 20%, con una potenza di almeno l'85%. Supponendo la presenza di conduzione dormiente in un minimo del 40% dei pazienti dopo PVI standard, 526 pazienti saranno arruolati nello studio. L'arruolamento dovrebbe essere completato entro 12 mesi, con tutti i pazienti seguiti per 12 mesi.
La superiorità dimostrata di una strategia di ablazione PVI guidata dall'adenosina rappresenterebbe un importante progresso nel perfezionamento dell'approccio interventistico per la FA. Lo studio ADVICE ha quindi il potenziale per alterare lo standard di cura e avvantaggiare i pazienti con FA riducendo le recidive di aritmia, i ricoveri e la necessità di interventi ripetuti
Tipo di studio
Iscrizione (Effettivo)
Fase
- Fase 4
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
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Western Australia
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Perth, Western Australia, Australia
- Royal Perth Hospital
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Linz, Austria, A-4010
- KH d. Elisabethinen Linz GmbH
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Bruxelles, Belgio
- Cliniques Universitaires Saint-luc
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Quebec, Canada
- Institut Universitaire De Cardiologie Et De Pneumologie De Québec
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Alberta
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Calgary, Alberta, Canada, T2N 2T9
- Foothills Medical Center
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British Columbia
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Vancouver, British Columbia, Canada, V8R 4R2
- Royal Jubilee Hospital
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Nova Scotia
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Halifax, Nova Scotia, Canada, B3H 3A7
- QE II Health Sciences Center
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Ontario
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Hamilton, Ontario, Canada, L8L 2X2
- McMaster University and Hamilton Health Sciences
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London, Ontario, Canada, N6A 5W9
- London Health Science Centers
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Newmarket, Ontario, Canada, L3Y 2P9
- Southlake Regional Health Center
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Ottawa, Ontario, Canada, K1Y 4W7
- Ottawa Heart Institute
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Quebec
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Montreal, Quebec, Canada, H3G 1A4
- Montreal General Hospital
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Montreal, Quebec, Canada, HIT IC8
- Montreal Heart Institute
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Sherbrooke, Quebec, Canada
- Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
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Bordeaux, Francia, 33604
- Hôpital Cardiologique Du Haut-Lévêque
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Bad Krozingen, Germania, 79189
- Herz-Zentrum Bad Krozingen
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Eppendorf
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Hamburg, Eppendorf, Germania
- University Heart Center
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Muenchen
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Munich, Muenchen, Germania, D-80636
- Deutsches Herzzentrum Muenchen
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Sessi ammissibili allo studio
Descrizione
Criterio di inclusione:
- Età superiore a 18 anni
- FA parossistica da almeno 6 mesi con almeno 3 episodi sintomatici (utilizzando l'anamnesi del paziente) durante i 6 mesi precedenti
- I pazienti devono essere ritenuti candidati all'ablazione della FA basata su FA sintomatica e refrattaria o intollerante ad almeno un agente antiaritmico di classe 1 o 3.
- Documentazione di almeno un episodio di FA su ECG a 12 derivazioni, TTM o Holter entro 12 mesi dalla randomizzazione nello studio
- I pazienti devono essere in terapia anticoagulante continua con warfarin (INR 2-3) o eparina sottocutanea frazionata per > 4 settimane prima dell'ablazione o sono stati sottoposti a un ecocardiogramma transesofageo recente (meno di 48 ore prima dell'ablazione programmata) per escludere la presenza di trombo atriale sinistro.
- I pazienti devono fornire il consenso informato scritto per partecipare alla sperimentazione clinica.
Criteri di esclusione:
- Controindicazioni agli anticoagulanti orali
- Storia di qualsiasi precedente ablazione o labirinto chirurgico per AF
- Trombo intracardiaco
- FA da causa reversibile
- Pazienti con dimensione dell'atrio sinistro > 55 mm o malattia della valvola mitrale significativa (stenosi o rigurgito mitralico moderato o grave)
- Gravidanza
- Asma, anamnesi di broncospasmo o reazione avversa nota all'adenosina
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: Trattamento
- Assegnazione: Randomizzato
- Modello interventistico: Assegnazione parallela
- Mascheramento: Separare
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
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Comparatore attivo: Conduzione FV dormiente
Dopo PVI, la conduzione dormiente sarà valutata usando adenosina per via endovenosa. Se è presente conduzione dormiente, i pazienti saranno randomizzati in due gruppi paralleli:
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Energia RF aggiuntiva verrà erogata nei siti di riconduzione sul catetere di mappatura circolare in ogni PV.
L'abolizione della conduzione dormiente sarà quindi valutata mediante ripetute iniezioni di adenosina utilizzando le stesse dosi precedentemente utilizzate per rivelare la conduzione dormiente.
Verrà eseguita un'ablazione aggiuntiva come descritto fino a quando la reiniezione di adenosina non mostra alcuna ri-conduzione in nessuno dei PV.
Presenza di conduzione fotovoltaica dormiente, nessuna ablazione aggiuntiva.
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Comparatore attivo: Nessuna conduzione FV dormiente
Se non è documentata alcuna conduzione dormiente, i pazienti verranno selezionati in modo casuale per essere inclusi in un registro (follow-up come previsto per il gruppo 1 e 2 di cui sopra).
Il gruppo del registro consentirà un'ulteriore valutazione del ruolo della conduzione dormiente come predittore di recidiva di fibrillazione atriale confrontando il tasso di successo dopo l'ablazione nei pazienti senza conduzione dormiente con quelli del Gruppo 1 e 2.
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Tra coloro che risulteranno non avere la presenza di conduzione dormiente, e all'interno di ciascun sito, tre quarti dei pazienti saranno selezionati casualmente per essere inclusi nel gruppo del registro.
Il follow-up clinico sarà eseguito secondo il regolare follow-up dopo le procedure di ablazione della FA in ciascuno dei centri partecipanti.
Nessun dato verrà raccolto dopo la dimissione. Un quarto dei pazienti sarà selezionato casualmente per essere incluso nel consueto gruppo di cure mediche.
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Tempo alla prima recidiva di FA sintomatica documentata elettrocardiograficamente o flutter/tachicardia atriale tra 3 e 12 mesi dopo l'ablazione in assenza di terapia farmacologica antiaritmica.
Lasso di tempo: Tra 3 e 12 mesi dopo l'ablazione
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L'outcome primario è il tempo alla prima recidiva di FA sintomatica documentata da ECG o flutter/tachicardia atriale tra i giorni 91 e 365 dopo l'ablazione o la ripetizione della procedura di ablazione durante i primi 90 giorni.
La FA o flutter/tachicardia atriale si qualificherà come recidiva di aritmia dopo l'ablazione se dura 30 secondi o più ed è documentata da ECG a 12 derivazioni, strisce del ritmo ECG di superficie o registrazioni TTM.
Gli episodi documentati saranno giudicati da una commissione cieca.
Il tempo 0 è definito come il giorno 91 dopo l'ablazione con l'estensione di FUp di 365 giorni dopo l'ablazione.
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Tra 3 e 12 mesi dopo l'ablazione
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Lasso di tempo |
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Tempo alla prima recidiva di qualsiasi fibrillazione atriale documentata elettrocardiograficamente o flutter/tachicardia atriale (sintomatica o asintomatica) tra i giorni 91 e 365 dopo l'ablazione.
Lasso di tempo: tra 3 e 12 mesi
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tra 3 e 12 mesi
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Ripetere la procedura di ablazione per recidiva documentata di FA sintomatica o flutter/tachicardia atriale.
Lasso di tempo: tra 3 e 12 mesi
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tra 3 e 12 mesi
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Visite urgenti o ricoveri
Lasso di tempo: tra 0 e 12 mesi
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tra 0 e 12 mesi
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Uso di farmaci antiaritmici a causa di recidive documentate di FA sintomatica o flutter/tachicardia atriale
Lasso di tempo: tra 0 e 12 mesi
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tra 0 e 12 mesi
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Percentuale di pazienti con FA o flutter/tachicardia atriale sinistro verificatisi durante i primi 90 giorni dopo l'ablazione
Lasso di tempo: tra 0 e 3 mesi
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tra 0 e 3 mesi
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Principali complicanze peri-procedurali tra cui ictus, stenosi PV, perforazione cardiaca, fistole atrio-esofagee e morte
Lasso di tempo: tra 0 e 12 mesi
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tra 0 e 12 mesi
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Qualità della vita generica e specifica per malattia (valutata dalla scala Cardiovascular Society Severity in AF (CCS-SAF) e dal questionario SF-36 al basale e a 3, 6 e 12 mesi dopo la randomizzazione).
Lasso di tempo: tra 0 e 12 mesi
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tra 0 e 12 mesi
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Collaboratori e investigatori
Sponsor
Collaboratori
Investigatori
- Investigatore principale: Laurent Macle, MD, Montreal Heart Institute
Pubblicazioni e link utili
Pubblicazioni generali
- Willems S, Khairy P, Andrade JG, Hoffmann BA, Levesque S, Verma A, Weerasooriya R, Novak P, Arentz T, Deisenhofer I, Rostock T, Steven D, Rivard L, Guerra PG, Dyrda K, Mondesert B, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S, Macle L; ADVICE Trial Investigators*. Redefining the Blanking Period After Catheter Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Insights From the ADVICE (Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Aug;9(8):e003909. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003909.
- Macle L, Khairy P, Weerasooriya R, Novak P, Verma A, Willems S, Arentz T, Deisenhofer I, Veenhuyzen G, Scavee C, Jais P, Puererfellner H, Levesque S, Andrade JG, Rivard L, Guerra PG, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S; ADVICE trial investigators. Adenosine-guided pulmonary vein isolation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: an international, multicentre, randomised superiority trial. Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):672-9. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60026-5. Epub 2015 Jul 23.
- Andrade JG, Pollak SJ, Monir G, Khairy P, Dubuc M, Roy D, Talajic M, Deyell M, Rivard L, Thibault B, Guerra PG, Nattel S, Macle L. Pulmonary vein isolation using a pace-capture-guided versus an adenosine-guided approach: effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation--a prospective study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Dec;6(6):1103-8. doi: 10.1161/CIRCEP.113.000454. Epub 2013 Oct 4. Erratum In: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb;8(1):247.
- Macle L, Khairy P, Verma A, Weerasooriya R, Willems S, Arentz T, Novak P, Veenhuyzen G, Scavee C, Skanes A, Puererfellner H, Jais P, Khaykin Y, Rivard L, Guerra PG, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S; ADVICE Study Investigators. Adenosine following pulmonary vein isolation to target dormant conduction elimination (ADVICE): methods and rationale. Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):184-90. doi: 10.1016/j.cjca.2011.10.008. Epub 2012 Jan 2.
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Completamento dello studio (Effettivo)
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Primo Inserito (Stima)
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Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
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- ICM 08-1067
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