ADenosina después del aislamiento de la vena pulmonar para eliminar la conducción latente: el ensayo ADVICE (ADVICE)
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Descripción detallada
La fibrilación auricular (FA), la arritmia cardíaca tratada con mayor frecuencia, deteriora la calidad de vida y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y la mortalidad. A pesar de los avances en la terapia con fármacos antiarrítmicos, la FA sigue sin controlarse en muchos pacientes. Se necesitan medidas más eficaces para prevenir, tratar y potencialmente curar la FA. Los focos ectópicos que se originan en las venas pulmonares (VP) inician la FA en muchos pacientes. El aislamiento de PV (PVI), en el que se elimina la conducción de PV mediante ablación con catéter, se ha convertido en un tratamiento eficaz en pacientes seleccionados. Sin embargo, la FA recurre hasta en un 50% debido a la recuperación de la conducción PV. Se ha propuesto la conducción PV latente (conducción PV suprimida en el momento de la PVI con recuperación posterior) para explicar las recurrencias. Demostramos que la adenosina puede restaurar la conducción en PV viables después de un intento de PVI mediante la activación de corrientes de K + externas, lo que lleva a la hiperpolarización selectiva de los cardiomiocitos PV y la eliminación de la inactivación del canal de Na + dependiente de voltaje. Por lo tanto, la adenosina se puede utilizar para diferenciar el bloqueo auricular PV permanente de la conducción PV latente y para identificar la necesidad de ablación adicional. Recientemente realizamos un estudio piloto en 47 pacientes, en quienes se utilizó adenosina para guiar la ablación adicional. Los resultados se compararon con 47 controles históricos. Se observó conducción latente en el 55 % de los pacientes sometidos a PVI y la ablación adicional guiada por adenosina redujo la tasa de recurrencia de la FA del 49 % al 21 %. Se requiere un ensayo clínico controlado aleatorizado prospectivo con el poder estadístico adecuado para confirmar estos hallazgos.
El objetivo principal del ensayo ADVICE propuesto es evaluar el impacto de la PVI guiada por adenosina en la prevención de recurrencias de FA en pacientes con FA paroxística. Presumimos que una estrategia de ablación de PVI que incorpore la eliminación de la conducción latente desenmascarada por adenosina intravenosa disminuirá la recurrencia de FA sintomática en comparación con PVI estándar, sin incurrir en un riesgo adicional significativo. Este estudio prospectivo aleatorizado se llevará a cabo en 15 centros clínicos de Canadá, Europa y Australia. Se reclutarán pacientes con FA paroxística remitidos para PVI. Se realizará PVI estándar en todos los pacientes hasta la eliminación de la conducción PV. Todos los pacientes recibirán posteriormente adenosina intravenosa en un intento de desenmascarar la conducción latente. Si se provoca la conducción latente, los pacientes serán aleatorizados para no realizar más ablación (Grupo 1; control) o ablación adicional guiada por adenosina hasta que se elimine la conducción latente (Grupo 2; PVI guiada por adenosina). Si no se revela una conducción latente, se hará un seguimiento de los pacientes seleccionados al azar en un registro para evaluar más a fondo el papel de la conducción latente como predictor de la recurrencia de la FA. Se proporcionarán monitores electrocardiográficos portátiles a todos los pacientes. El resultado primario será el tiempo hasta el primer episodio de FA sintomático documentado después de la IVP según un análisis por intención de tratar. Dado que se anticipa la recurrencia de la FA sintomática en el 45 % de los controles, se requieren 210 pacientes con conducción latente para poder detectar una diferencia del 20 %, con una potencia de al menos el 85 %. Suponiendo la presencia de conducción latente en un mínimo del 40 % de los pacientes después de la PVI estándar, se inscribirán 526 pacientes en el estudio. Se espera que la inscripción se complete dentro de los 12 meses, con todos los pacientes seguidos durante 12 meses.
La superioridad demostrada de una estrategia de ablación de PVI guiada por adenosina representaría un gran avance en el perfeccionamiento del enfoque intervencionista para la FA. Por lo tanto, el ensayo ADVICE tiene el potencial de alterar el estándar de atención y beneficiar a los pacientes con FA al reducir la recurrencia de la arritmia, las hospitalizaciones y la necesidad de repetir las intervenciones.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- Fase 4
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Bad Krozingen, Alemania, 79189
- Herz-Zentrum Bad Krozingen
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Eppendorf
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Hamburg, Eppendorf, Alemania
- University Heart Center
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Muenchen
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Munich, Muenchen, Alemania, D-80636
- Deutsches Herzzentrum Muenchen
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Western Australia
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Perth, Western Australia, Australia
- Royal Perth Hospital
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Linz, Austria, A-4010
- KH d. Elisabethinen Linz GmbH
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Bruxelles, Bélgica
- Cliniques Universitaires Saint-Luc
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Quebec, Canadá
- Institut universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Quebec
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Alberta
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Calgary, Alberta, Canadá, T2N 2T9
- Foothills Medical Center
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British Columbia
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Vancouver, British Columbia, Canadá, V8R 4R2
- Royal Jubilee Hospital
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Nova Scotia
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Halifax, Nova Scotia, Canadá, B3H 3A7
- QE II Health Sciences Center
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Ontario
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Hamilton, Ontario, Canadá, L8L 2X2
- McMaster University and Hamilton Health Sciences
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London, Ontario, Canadá, N6A 5W9
- London Health Science Centers
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Newmarket, Ontario, Canadá, L3Y 2P9
- Southlake Regional Health Center
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Ottawa, Ontario, Canadá, K1Y 4W7
- Ottawa Heart Institute
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Quebec
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Montreal, Quebec, Canadá, H3G 1A4
- Montreal General Hospital
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Montreal, Quebec, Canadá, HIT IC8
- Montreal Heart Institute
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Sherbrooke, Quebec, Canadá
- Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
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Bordeaux, Francia, 33604
- Hôpital Cardiologique Du Haut-Lévêque
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Edad mayor de 18 años
- FA paroxística durante al menos 6 meses con al menos 3 episodios sintomáticos (utilizando el historial del paciente) durante los 6 meses anteriores
- Se debe considerar que los pacientes son candidatos para la ablación de la FA en función de la FA que es sintomática y refractaria o intolerante a al menos un agente antiarrítmico de clase 1 o 3.
- Documentación de al menos un episodio de FA en ECG de 12 derivaciones, TTM o monitor Holter dentro de los 12 meses posteriores a la aleatorización en el ensayo
- Los pacientes deben recibir anticoagulación continua con warfarina (INR 2-3) o heparina subcutánea fraccionada durante > 4 semanas antes de la ablación o se han sometido a un ecocardiograma transesofágico reciente (menos de 48 horas antes de la ablación planificada) para descartar un trombo en la aurícula izquierda.
- Los pacientes deben dar su consentimiento informado por escrito para participar en el ensayo clínico.
Criterio de exclusión:
- Contraindicaciones de los anticoagulantes orales
- Antecedentes de cualquier ablación previa o laberinto quirúrgico por FA
- Trombo intracardíaco
- FA de causa reversible
- Pacientes con tamaño de la aurícula izquierda > 55 mm o enfermedad de la válvula mitral significativa (estenosis o regurgitación mitral moderada o grave)
- El embarazo
- Asma, antecedentes de broncoespasmo o reacción adversa conocida a la adenosina
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: Conducción fotovoltaica latente
Después de PVI, la conducción latente se evaluará utilizando adenosina intravenosa. Si hay conducción latente, los pacientes se distribuirán aleatoriamente en dos grupos paralelos:
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Se administrará energía de RF adicional en los sitios de reconducción en el catéter de mapeo circular en cada PV.
A continuación, se evaluará la abolición de la conducción latente mediante inyecciones repetidas de adenosina usando las mismas dosis que se usaron previamente para revelar la conducción latente.
Se realizará una ablación adicional como se describe hasta que la reinyección de adenosina no muestre reconducción en ninguna de las VP.
Presencia de conducción PV latente, sin ablación adicional.
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Comparador activo: Sin conducción fotovoltaica latente
Si no se documenta una conducción latente, los pacientes se seleccionarán de forma aleatoria para incluirlos en un registro (seguimiento según lo previsto para los grupos 1 y 2 anteriores).
El grupo de registro permitirá una mayor evaluación del papel de la conducción latente como predictor de recurrencia de la FA al comparar la tasa de éxito después de la ablación en pacientes sin conducción latente con los del Grupo 1 y 2.
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Entre los que se encuentre que no tienen presencia de conducción latente, y dentro de cada sitio, se seleccionarán aleatoriamente las tres cuartas partes de los pacientes para incluirlos en el grupo de registro.
El seguimiento clínico se realizará de acuerdo con el seguimiento habitual tras los procedimientos de ablación de FA en cada uno de los centros participantes.
No se recogerán datos tras el alta. Se seleccionará aleatoriamente una cuarta parte de los pacientes para incluirlos en el grupo de atención médica habitual.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Tiempo hasta la primera recurrencia de fibrilación auricular sintomática documentada electrocardiográficamente o aleteo auricular/taquicardia entre 3 y 12 meses después de la ablación en ausencia de terapia con medicamentos antiarrítmicos.
Periodo de tiempo: Entre 3 y 12 meses después de la ablación
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El resultado primario es el tiempo hasta la primera recurrencia de FA sintomática documentada por ECG o aleteo auricular/taquicardia entre los días 91 y 365 después de la ablación, o repetir el procedimiento de ablación durante los primeros 90 días.
La fibrilación auricular o el aleteo/taquicardia auricular calificarán como recurrencia de la arritmia después de la ablación si dura 30 segundos o más y está documentada mediante ECG de 12 derivaciones, tiras de ritmo de ECG de superficie o registros TTM.
Los episodios documentados serán adjudicados por un comité ciego.
El tiempo 0 se define como el día 91 posterior a la ablación con FUp que se extiende a 365 días posteriores a la ablación.
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Entre 3 y 12 meses después de la ablación
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Tiempo hasta la primera recurrencia de cualquier FA documentada electrocardiográficamente o aleteo auricular/taquicardia (sintomática o asintomática) entre los días 91 y 365 después de la ablación.
Periodo de tiempo: entre 3 y 12 meses
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entre 3 y 12 meses
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Repita el procedimiento de ablación para la recurrencia documentada de FA sintomática o aleteo auricular/taquicardia.
Periodo de tiempo: entre 3 y 12 meses
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entre 3 y 12 meses
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Visitas de emergencia u hospitalizaciones
Periodo de tiempo: entre 0 y 12 meses
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entre 0 y 12 meses
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Uso de fármacos antiarrítmicos debido a recurrencia documentada de FA sintomática o aleteo auricular/taquicardia
Periodo de tiempo: entre 0 y 12 meses
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entre 0 y 12 meses
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Proporción de pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular izquierdo/taquicardia durante los primeros 90 días posteriores a la ablación
Periodo de tiempo: entre 0 y 3 meses
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entre 0 y 3 meses
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Complicaciones importantes peri-procedimiento que incluyen accidente cerebrovascular, estenosis de VP, perforación cardíaca, fístula atrio-esofágica y muerte
Periodo de tiempo: entre 0 y 12 meses
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entre 0 y 12 meses
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Calidad de vida genérica y específica de la enfermedad (evaluada mediante la escala Cardiovascular Society Severity in AF (CCS-SAF) y el cuestionario SF-36 al inicio y a los 3, 6 y 12 meses después de la aleatorización).
Periodo de tiempo: entre 0 y 12 meses
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entre 0 y 12 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Laurent Macle, MD, Montreal Heart Institute
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Willems S, Khairy P, Andrade JG, Hoffmann BA, Levesque S, Verma A, Weerasooriya R, Novak P, Arentz T, Deisenhofer I, Rostock T, Steven D, Rivard L, Guerra PG, Dyrda K, Mondesert B, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S, Macle L; ADVICE Trial Investigators*. Redefining the Blanking Period After Catheter Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Insights From the ADVICE (Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Aug;9(8):e003909. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003909.
- Macle L, Khairy P, Weerasooriya R, Novak P, Verma A, Willems S, Arentz T, Deisenhofer I, Veenhuyzen G, Scavee C, Jais P, Puererfellner H, Levesque S, Andrade JG, Rivard L, Guerra PG, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S; ADVICE trial investigators. Adenosine-guided pulmonary vein isolation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: an international, multicentre, randomised superiority trial. Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):672-9. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60026-5. Epub 2015 Jul 23.
- Andrade JG, Pollak SJ, Monir G, Khairy P, Dubuc M, Roy D, Talajic M, Deyell M, Rivard L, Thibault B, Guerra PG, Nattel S, Macle L. Pulmonary vein isolation using a pace-capture-guided versus an adenosine-guided approach: effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation--a prospective study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Dec;6(6):1103-8. doi: 10.1161/CIRCEP.113.000454. Epub 2013 Oct 4. Erratum In: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb;8(1):247.
- Macle L, Khairy P, Verma A, Weerasooriya R, Willems S, Arentz T, Novak P, Veenhuyzen G, Scavee C, Skanes A, Puererfellner H, Jais P, Khaykin Y, Rivard L, Guerra PG, Dubuc M, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S; ADVICE Study Investigators. Adenosine following pulmonary vein isolation to target dormant conduction elimination (ADVICE): methods and rationale. Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):184-90. doi: 10.1016/j.cjca.2011.10.008. Epub 2012 Jan 2.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
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- ICM 08-1067
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