Chirurgie ou mode de vie avec prise en charge médicale intensive dans le traitement du diabète de type 2 (SLIMM-T2D)

Objectif spécifique principal 1 : Évaluer l'efficacité de l'anneau gastrique réglable par laparoscopie par rapport à la gestion médicale intensive et à la gestion du poids dans le traitement du DT2.

Il n'y a eu à ce jour qu'un seul essai contrôlé randomisé comparant la prise en charge chirurgicale à la prise en charge médicale du DT2 dans la population moins obèse, qui a démontré une supériorité substantielle de l'anneau gastrique ajustable par laparoscopie (AGLA) dans l'amélioration des mesures glycémiques et métaboliques. Cependant, ces résultats restent controversés car l'ampleur de la perte de poids dans cette étude était de loin supérieure à celle généralement rapportée après LAGB. Ainsi, nous proposons un deuxième essai prospectif randomisé pour évaluer l'efficacité de la gestion médicale intensive et de la gestion du poids (IMWM) par rapport au LAGB chez les patients atteints de DT2 avec un IMC compris entre 30 et 42 kg/m^2. Cette plage étend la chirurgie LAGB aux limites d'IMC inférieures à celles actuellement utilisées dans les soins médicaux, FDA Investigational Device Exemption (IDE) G090163. Le critère de jugement principal sera d'atteindre le contrôle glycémique (tel que défini par des taux de glycémie à jeun <126 mg/dL et HbA1c <6,5 %) à un an de suivi. L'étude a ensuite été étendue à 3 ans, avec les mêmes critères de jugement.

Objectif spécifique principal 2 : Évaluer l'efficacité du pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y par rapport à la gestion médicale intensive et à la gestion du poids dans le traitement du DT2.

Bien que des études observationnelles et des méta-analyses suggèrent une amélioration ou une résolution rapide et durable du diabète après un pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y (LRYGB), à ce jour, il n'y a pas eu d'essai randomisé comparant directement ces effets à ceux produits par l'IMWM. Nous proposons un essai prospectif randomisé comparant l'efficacité de l'IMWM à celle du LRYGB chez les patients atteints de DT2 avec un IMC compris entre 30 et 42 kg/m^2. Cette gamme étend la chirurgie LRYGB aux limites d'IMC inférieures à celles actuellement utilisées dans les soins médicaux pour explorer l'utilisation de ce type d'intervention chirurgicale dans le diabète de type 2 avec une obésité de moindre ampleur. Le critère de jugement principal sera d'atteindre le contrôle glycémique (tel que défini par des taux de glycémie à jeun <126 mg/dL et HbA1c <6,5 %) à un an de suivi. L'étude a ensuite été étendue à 3 ans, avec les mêmes critères de jugement.

L'essai est conçu pour permettre une forte préférence des patients envers des procédures chirurgicales spécifiques, et en tant que tel est conçu comme deux essais parallèles avec chacune des deux procédures chirurgicales jugées par rapport à une gestion médicale intensive du poids. Les sujets sans préférence marquée seront assignés au hasard à l'un des quatre bras de l'étude.

Objectifs spécifiques secondaires :

Détermination d'une conception d'étude appropriée : en plus de tester l'efficacité des techniques chirurgicales actuelles et disponibles par rapport à la prise en charge médicale, cet essai testera également l'utilité de cette conception d'essai dans de futures études d'efficacité comparatives multi-institutionnelles de ces thérapies, ou alternativement, dans de futurs essais évaluant de nouvelles procédures chirurgicales conçues spécifiquement pour les patients atteints de DT2 moins obèses.

Mesure des facteurs métaboliques : la sécrétion et l'action de l'insuline seront évaluées lors de tests provocateurs de tolérance aux repas mixtes (MMTT) à l'aide de la réponse insulinique incrémentale corrigée (CIR) et de l'indice composite de sensibilité à l'insuline (CISI). Le MMTT sera effectué dans tous les groupes au départ et répété au moment de la perte de poids de 10 % (appariement pour la perte de poids) et à 12 mois après la randomisation (appariement dans le temps).

Mesure des facteurs de risque cardiovasculaire : Chaque groupe sera étudié pour des preuves de changements dans les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. De multiples mesures de substitution de la santé cardiovasculaire seront comparées, y compris la pression artérielle, les profils lipidiques à jeun, la vasodilatation dépendante de l'endothélium et le plasma sera collecté pour les marqueurs circulants de la fonction endothéliale. L'étude a ensuite été étendue à 3 ans, avec les mêmes critères de jugement.

Mesure du taux métabolique : chaque groupe sera étudié pour l'évolution de la dépense énergétique et du quotient respiratoire à l'aide de la technique de calorimétrie indirecte non invasive.

Résultats de qualité de vie et de coût-utilité : des mesures longitudinales des résultats de qualité de vie rapportés par les patients et des mesures de coût-utilité seront également collectées pour générer des données préliminaires pour de futures études.