Chirurgia o stile di vita con gestione medica intensiva nel trattamento del diabete di tipo 2 (SLIMM-T2D)

Obiettivo specifico primario 1: valutare l'efficacia del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico rispetto alla gestione intensiva medica e del peso nel trattamento del T2DM.

C'è stato un solo studio di controllo randomizzato fino ad oggi che ha confrontato la gestione chirurgica con quella medica del T2DM nella popolazione meno obesa, che ha dimostrato una sostanziale superiorità della fascia gastrica regolabile laparoscopica (LAGB) nel miglioramento delle misure glicemiche e metaboliche. Tuttavia, questi risultati rimangono controversi poiché l'entità della perdita di peso in questo studio era di gran lunga superiore a quella generalmente riportata dopo LAGB. Pertanto, proponiamo un secondo studio prospettico randomizzato per valutare l'efficacia della terapia medica intensiva e della gestione del peso (IMWM) rispetto a LAGB nei pazienti con diabete di tipo 2 con BMI compreso tra 30 e 42 kg/m^2. Questa gamma estende la chirurgia LAGB ai limiti di BMI inferiori a quelli attualmente utilizzati nelle cure mediche, FDA Investigational Device Exemption (IDE) G090163. L'outcome primario sarà il raggiungimento del controllo glicemico (come definito da livelli di glucosio plasmatico a digiuno <126 mg/dL e HbA1c <6,5%) a un anno di follow-up. Lo studio è stato successivamente esteso a 3 anni, con le stesse misure di esito.

Obiettivo specifico primario 2: valutare l'efficacia del bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico rispetto alla gestione intensiva medica e del peso nel trattamento del T2DM.

Sebbene gli studi osservazionali e le meta-analisi suggeriscano un rapido e duraturo miglioramento o la risoluzione del diabete in seguito al bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGB), ad oggi non esiste uno studio randomizzato che confronti direttamente questi effetti con quelli prodotti dall'IMWM. Proponiamo uno studio prospettico randomizzato che confronta l'efficacia di IMWM rispetto a LRYGB in pazienti con diabete di tipo 2 con BMI compreso tra 30 e 42 kg/m^2. Questa gamma estende la chirurgia LRYGB ai limiti di BMI al di sotto di quelli attualmente utilizzati nelle cure mediche per esplorare l'uso di questo tipo di procedura chirurgica nel diabete di tipo 2 con obesità di entità inferiore. L'outcome primario sarà il raggiungimento del controllo glicemico (come definito da livelli di glucosio plasmatico a digiuno <126 mg/dL e HbA1c <6,5%) a un anno di follow-up. Lo studio è stato successivamente esteso a 3 anni, con le stesse misure di esito.

Lo studio è progettato per consentire una forte preferenza del paziente verso specifiche procedure chirurgiche, e come tale è concepito come due studi paralleli con ciascuna delle due procedure chirurgiche giudicate contro la gestione medica intensiva del peso. I soggetti senza una forte preferenza verranno assegnati in modo casuale a uno dei quattro bracci dello studio.

Obiettivi specifici secondari:

Determinazione del disegno di studio adatto: oltre a testare l'efficacia delle tecniche chirurgiche attuali e disponibili rispetto alla gestione medica, questo studio testerà anche l'utilità di questo disegno di studio in futuri studi multi-istituzionali di efficacia comparativa di queste terapie o, in alternativa, in studi futuri che valutano nuove procedure chirurgiche progettate specificamente per i pazienti con T2DM meno obesi.

Misurazione dei fattori metabolici: la secrezione e l'azione dell'insulina saranno valutate durante i test provocativi di tolleranza al pasto misto (MMTT) utilizzando la risposta insulinica incrementale corretta (CIR) e l'indice composito di sensibilità all'insulina (CISI). L'MMTT verrà eseguito in tutti i gruppi al basale e ripetuto al punto temporale della perdita di peso del 10% (abbinato per la perdita di peso) ea 12 mesi dopo la randomizzazione (abbinato per tempo).

Misurazione dei fattori di rischio cardiovascolare: ogni gruppo sarà studiato per l'evidenza di cambiamenti nei fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Verranno confrontate molteplici misure surrogate della salute cardiovascolare, tra cui la pressione sanguigna, i profili lipidici a digiuno, la vasodilatazione endotelio-dipendente e il plasma sarà raccolto per i marcatori circolanti della funzione endoteliale. Lo studio è stato successivamente esteso a 3 anni, con le stesse misure di esito.

Misurazione del tasso metabolico: ogni gruppo sarà studiato per il cambiamento nel dispendio energetico e nel quoziente respiratorio utilizzando la tecnica della calorimetria indiretta non invasiva.

Qualità della vita e risultati di utilità in termini di costi: saranno raccolte anche misure longitudinali degli esiti della qualità della vita riferiti dai pazienti e misure di utilità in termini di costi per generare dati preliminari per studi futuri.