Kirurgi eller livsstil med intensiv medicinsk behandling vid behandling av typ 2-diabetes (SLIMM-T2D)

Primärt specifikt mål 1: Att utvärdera effektiviteten av laparoskopiskt justerbart magband kontra intensiv medicinsk och viktkontroll vid behandling av T2DM.

Det har hittills endast gjorts en randomiserad kontrollstudie som jämförde kirurgisk behandling med medicinsk behandling av T2DM i den mindre överviktiga befolkningen, vilket visade på en betydande överlägsenhet hos det laparoskopiska justerbara magbandet (LAGB) i förbättringen av glykemiska och metaboliska mått. Dessa fynd förblir dock kontroversiella eftersom omfattningen av viktminskning i denna studie var vida överlägsen den som allmänt rapporterats efter LAGB. Därför föreslår vi en andra prospektiv randomiserad studie för att utvärdera effektiviteten av intensiv medicinsk och viktkontroll (IMWM) kontra LAGB hos T2DM-patienter med BMI i intervallet 30-42 kg/m^2. Detta intervall utökar LAGB-kirurgi till BMI-gränser under de som för närvarande används inom medicinsk vård, FDA Investigational Device Exemption (IDE) G090163. Den primära utfallsvariabeln är att uppnå glykemisk kontroll (enligt definitionen av fastande plasmaglukosnivåer <126 mg/dL och HbA1c <6,5%) efter ett års uppföljning. Studien förlängdes därefter till 3 år, med samma resultatmått.

Primärt specifikt mål 2: Att utvärdera effektiviteten av laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass kontra intensiv medicinsk och viktkontroll vid behandling av T2DM.

Även om observationsstudier och metaanalyser tyder på snabb och varaktig förbättring eller upplösning av diabetes efter laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB), har det hittills inte funnits någon randomiserad studie som direkt jämför dessa effekter med de som produceras av IMWM. Vi föreslår en prospektiv randomiserad studie som jämför effektiviteten av IMWM vs LRYGB hos T2DM-patienter med BMI i intervallet 30-42 kg/m^2. Detta intervall utökar LRYGB-kirurgi till BMI-gränser under de som för närvarande används inom medicinsk vård för att utforska användningen av denna typ av kirurgiska ingrepp vid typ 2-diabetes med mindre fetma. Den primära utfallsvariabeln är att uppnå glykemisk kontroll (enligt definitionen av fastande plasmaglukosnivåer <126 mg/dL och HbA1c <6,5%) efter ett års uppföljning. Studien förlängdes därefter till 3 år, med samma resultatmått.

Studien är utformad för att möjliggöra en stark patientpreferens för specifika kirurgiska ingrepp, och är som sådan utformad som två parallella försök med var och en av de två kirurgiska ingreppen bedömd mot intensiv medicinsk viktkontroll. Försökspersoner utan stark preferens kommer att slumpmässigt tilldelas en av de fyra studiearmarna.

Sekundära specifika mål:

Fastställande av lämplig studiedesign: Förutom att testa effektiviteten av nuvarande och tillgängliga kirurgiska tekniker jämfört med medicinsk hantering, kommer denna studie också att testa användbarheten av denna studiedesign i framtida multiinstitutionella jämförande effektivitetsstudier av dessa terapier, eller alternativt, i framtida försök att utvärdera nya kirurgiska procedurer som utformas specifikt för mindre överviktiga T2DM-patienter.

Mätning av metabola faktorer: Insulinsekretion och verkan kommer att bedömas under provokativa tester för blandad måltidstolerans (MMTT) med hjälp av det korrigerade inkrementella insulinsvaret (CIR) och det sammansatta insulinkänslighetsindexet (CISI). MMTT kommer att utföras i alla grupper vid baslinjen och upprepas vid tidpunkten för 10 % viktminskning (matchad för viktminskning) och 12 månader efter randomisering (matchad för tid).

Mätning av kardiovaskulära riskfaktorer: Varje grupp kommer att studeras för bevis på förändringar i kardiovaskulära riskfaktorer. Flera surrogatmått på kardiovaskulär hälsa kommer att jämföras, inklusive blodtryck, fastande lipidprofiler, endotelberoende vasodilatation och plasma kommer att samlas in för cirkulerande markörer för endotelfunktion. Studien förlängdes därefter till 3 år, med samma resultatmått.

Mätning av metabolisk hastighet: Varje grupp kommer att studeras för förändring i energiförbrukning och andningskvot med hjälp av den icke-invasiva indirekta kalorimetritekniken.

Livskvalitet och kostnadseffektivitetsresultat: Longitudinella mått på patientrapporterade livskvalitetsresultat och kostnadsnyttomått kommer också att samlas in för att generera preliminära data för framtida studier.