Chirurgie nebo životní styl s intenzivním lékařským managementem při léčbě diabetu 2. typu (SLIMM-T2D)

Primární specifický cíl 1: Zhodnotit účinnost laparoskopické nastavitelné bandáže žaludku oproti intenzivnímu lékařskému a hmotnostnímu managementu v léčbě T2DM.

Doposud byla provedena pouze jedna randomizovaná kontrolní studie porovnávající chirurgickou a medikamentózní léčbu T2DM u méně obézní populace, která prokázala podstatnou nadřazenost laparoskopické nastavitelné gastrické bandáže (LAGB) ve zlepšení glykemických a metabolických měření. Tato zjištění však zůstávají kontroverzní, protože rozsah úbytku hmotnosti v této studii byl mnohem lepší než obecně uváděný po LAGB. Navrhujeme tedy druhou prospektivní randomizovanou studii k vyhodnocení účinnosti intenzivního lékařského a hmotnostního managementu (IMWM) vs. LAGB u pacientů s T2DM s BMI v rozmezí 30-42 kg/m^2. Tato řada rozšiřuje chirurgii LAGB na limity BMI pod limity aktuálně používané v lékařské péči, FDA Investigational Device Exemption (IDE) G090163. Primární výslednou proměnnou bude dosažení glykemické kontroly (definované plazmatickými hladinami glukózy nalačno <126 mg/dl a HbA1c <6,5 %) po jednom roce sledování. Studie byla následně prodloužena na 3 roky se stejnými výsledky.

Primární specifický cíl 2: Zhodnotit účinnost laparoskopického Roux-en-Y bypassu žaludku oproti intenzivnímu lékařskému a hmotnostnímu managementu v léčbě T2DM.

Ačkoli observační studie a metaanalýzy naznačují rychlé a trvalé zlepšení nebo vymizení diabetu po laparoskopickém Roux-en-Y gastrickém bypassu (LRYGB), dosud nebyla provedena žádná randomizovaná studie, která by tyto účinky přímo srovnávala s účinky způsobenými IMWM. Navrhujeme prospektivní randomizovanou studii porovnávající účinnost IMWM vs. LRYGB u pacientů s T2DM s BMI v rozmezí 30-42 kg/m^2. Tento rozsah rozšiřuje chirurgii LRYGB na limity BMI pod ty, které se v současnosti používají v lékařské péči, aby bylo možné prozkoumat použití tohoto typu chirurgického postupu u diabetu 2. typu s obezitou menšího rozsahu. Primární výslednou proměnnou bude dosažení glykemické kontroly (definované plazmatickými hladinami glukózy nalačno <126 mg/dl a HbA1c <6,5 %) po jednom roce sledování. Studie byla následně prodloužena na 3 roky se stejnými výsledky.

Studie je navržena tak, aby umožňovala silnou preferenci pacienta vůči specifickým chirurgickým postupům, a jako taková je navržena jako dvě paralelní studie, přičemž každý ze dvou chirurgických postupů je posuzován proti intenzivnímu lékařskému řízení hmotnosti. Subjekty bez silné preference budou náhodně přiřazeny do jednoho ze čtyř ramen studie.

Sekundární specifické cíle:

Určení vhodného designu studie: Kromě testování účinnosti současných a dostupných chirurgických technik ve srovnání s lékařským managementem bude tato studie také testovat užitečnost tohoto designu studie v budoucích multiinstitucionálních srovnávacích studiích účinnosti těchto terapií nebo alternativně, v budoucích studiích hodnotících nové chirurgické postupy navržené speciálně pro méně obézní pacienty s T2DM.

Měření metabolických faktorů: Sekrece a působení inzulínu budou hodnoceny během provokativních testů tolerance smíšeného jídla (MMTT) pomocí korigované inkrementální inzulínové odpovědi (CIR) a kompozitního indexu inzulínové senzitivity (CISI). MMTT bude prováděno ve všech skupinách na začátku a opakováno v časovém bodě 10% úbytku hmotnosti (odpovídající úbytku hmotnosti) a 12 měsíců po randomizaci (odpovídající času).

Měření kardiovaskulárních rizikových faktorů: Každá skupina bude studována za účelem zjištění změn rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Bude porovnáno několik náhradních měření kardiovaskulárního zdraví, včetně krevního tlaku, lipidových profilů nalačno, vazodilatace závislé na endotelu a bude odebrána plazma pro cirkulující markery endoteliální funkce. Studie byla následně prodloužena na 3 roky se stejnými výsledky.

Měření rychlosti metabolismu: Každá skupina bude studována na změnu energetického výdeje a respiračního kvocientu pomocí neinvazivní techniky nepřímé kalorimetrie.

Výsledky kvality života a nákladové užitečnosti: Budou také shromažďována longitudinální měření výsledků kvality života uváděných pacienty a měření nákladové užitečnosti, aby bylo možné získat předběžná data pro budoucí studie.