Hémofiltration veino-veineuse à haut volume versus soins standard pour le choc post-chirurgie cardiaque (HEROICS)

Titre de l'étude - Hémofiltration veino-veineuse continue précoce à haut volume par rapport aux soins standard pour le choc post-chirurgie cardiaque nécessitant des catécholamines à forte dose. Un essai contrôlé multicentrique randomisé ouvert. L'étude HEROICS : l'hémofiltration pour sauver un choc grave après une chirurgie cardiaque.

Justification de l'étude clinique de phase III - Le syndrome de réponse inflammatoire systémique associé à la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (RCP) partage de nombreuses caractéristiques physiopathologiques du choc septique et du syndrome post-réanimation. Étant donné qu'il a été démontré que l'hémofiltration à volume élevé améliore considérablement le profil hémodynamique et la survie dans ces situations, il existe une forte justification pour tester, avec un essai contrôlé randomisé suffisamment puissant, cette technique de purification chez les patients développant un choc post-chirurgie cardiaque nécessitant de fortes doses de catécholamine.

Conception d'essai -

L'étude proposée comparera l'hémofiltration à haut volume (80 ml/kg/h ou un maximum de 8L/h) pendant 48 heures après une chirurgie cardiaque au traitement standard, où la thérapie de remplacement extra-rénal (mode CVVHDF, effluent total <35 ml/kg /h) ne sera lancé que si les critères suivants sont remplis :

• Créatinine sérique > 350 micromol/L ou augmentation x3,0 par rapport à la valeur préopératoire OU
• Diurèse < 0,3 ml/kg/h pendant 24 heures malgré une réanimation liquidienne adéquate OU
• Ou urée sérique > 36 mmol/l OU
• Ou hyperkaliémie potentiellement mortelle. Dans le bras expérimental, l'hémofiltration sera arrêtée après 48h si diurèse > 1500 ml sans diurétiques et si la perfusion IV de catécholamines est inférieure à 0,1 microg/kg/min d'épinéphrine, 0,2 microg/kg/min de noradrénaline ou la somme épinéphrine + épinéphrine norépinéphrine/2 est inférieur à 0,1 microg/kg/min. Dans les autres cas, l'hémodiafiltration (CVVHDF) sera initiée jusqu'à ce que les objectifs ci-dessus soient atteints, avec un débit égal de dialysat et de liquide de réinfusion, dont la somme sera de 35 ml/kg/h (ou un maximum de 3500 ml/h).

Sujet Participation - 90 jours

Justification du nombre de sujets - L'étude suivra un plan analytique séquentiel avec des règles d'arrêt basées sur le test triangulaire. La mortalité attendue du groupe témoin devrait être de 25 % et la réduction absolue de la mortalité attendue avec le traitement expérimental de 12 %. Pour une puissance de 80 % et un risque α de 5 %, les caractéristiques de l'étude, calculées avec le test triangulaire, sont les suivantes : un maximum de 540 sujets à inclure et une probabilité de 90 % d'arrêter l'étude avant que 330 sujets n'aient été inclus. Avec un taux d'inclusion de 120-150 patients par an, la durée maximale de l'étude est de 2 ans et 3 mois et la probabilité d'arrêter l'étude avant 18 mois est de 90%.

Durée approximative de l'étude - 27 mois

Objectif(s) de l'étude Primaire - Le résultat principal de l'étude est le décès toutes causes confondues 30 jours après la randomisation.

Secondaire

1. Mortalité 60 et 90 jours après l'inscription à l'étude
2. Réanimation et mortalité hospitalière
3. Mortalité ajustée sur le type de chirurgie et la gravité du patient à la randomisation
4. Durée de la perfusion de catécholamines et nombre de jours sans catécholamines 30 jours après l'inscription à l'étude
5. Durée de la thérapie de remplacement rénal et nombre de jours de thérapie de remplacement rénal sans traitement à 30 jours après l'inscription à l'étude
6. Récupération de l'insuffisance rénale et survie indépendante de la dialyse
7. Durée de la ventilation mécanique et nombre de jours sans ventilation mécanique à 30 jours suivant l'inscription à l'étude
8. Score SOFA aux jours 1, 2, 3, 4, 7, 15 et 30 après l'inscription à l'étude
9. Réduction des marqueurs de coagulation manifeste et d'inflammation aux jours 2, 4 et 7 après l'inscription à l'étude
10. USI et durée du séjour à l'hôpital
11. Analyse de la mortalité selon les sous-groupes de patients (type de chirurgie, gravité à la randomisation, fonction rénale à la randomisation)

Nombre approximatif de sujets - 330

Nombre approximatif de centres d'étude - 8 centres répartis en France participeront à l'étude.

Administration du traitement - Chaque participant sera randomisé pour recevoir une hémofiltration à haut volume (CVVH, 80 ml/kg/h ou un maximum de 8L/h) pendant 48 heures après une chirurgie cardiaque ou un traitement standard, où une thérapie de remplacement extra-rénale (mode CVVHDF, effluent total <35 ml/kg/h) ne sera initié que si les critères d'insuffisance rénale sont remplis.

Évaluation de la sécurité - La sécurité des patients individuels sera évaluée de manière continue par un examen physique, y compris les signes vitaux, les résultats des dossiers des appareils de dialyse, les évaluations de laboratoire et la surveillance des événements indésirables. La sécurité globale de l'étude sera assurée par un comité indépendant de surveillance de la sécurité des données, indépendant de tous les investigateurs de l'essai, qui effectuera un examen continu des paramètres de sécurité prédéfinis et de la conduite de l'étude.

Évaluation de l'efficacité - Survie globale à 30 jours après la randomisation

Analyse statistique - La première analyse est prévue après l'inclusion de 60 sujets. Par la suite, des règles d'arrêt sont prévues pour être appliquées séquentiellement, sur la base du test triangulaire. Cela nous permettra d'arrêter l'essai dès qu'il y aura suffisamment de preuves qu'une des 2 stratégies de traitement est plus dangereuse ou qu'il n'y a plus de chance de démontrer la différence de traitement postulée de 12%, tout en maîtrisant les risques de type I et II erreurs. Des analyses séquentielles seront effectuées tous les 20 patients. Les variables de référence et de résultat seront comparées à l'aide du test t de Student, du chi carré et du test U de Mann-Whitney, le cas échéant. Les courbes de survie de Kaplan-Meier pour les 30 jours suivant la randomisation seront comparées à un test du log-rank, la survie étant calculée à partir de la date de randomisation.