Emofiltrazione veno-venosa ad alto volume rispetto alle cure standard per lo shock post-chirurgico cardiaco (HEROICS)

Titolo dello studio - Emofiltrazione veno-venosa continua ad alto volume vs. cura standard per shock post-cardiochirurgico che richiede alte dosi di catecolamine. Uno studio controllato multicentrico randomizzato in aperto. Lo studio HEROICS: l'emofiltrazione per salvare uno shock grave dopo un intervento di cardiochirurgia.

Fase clinica - III Razionale dello studio - La sindrome da risposta infiammatoria sistemica associata a cardiochirurgia sotto bypass cardiopolmonare (CPB) condivide molte caratteristiche fisiopatologiche dello shock settico e della sindrome post-rianimazione. Poiché è stato dimostrato che l'emofiltrazione ad alto volume migliora notevolmente il profilo emodinamico e la sopravvivenza in queste situazioni, vi è un forte razionale per testare, con uno studio controllato randomizzato adeguatamente potenziato, questa tecnica di purificazione nei pazienti che sviluppano shock post-chirurgici che richiedono alte dosi di catecolamine.

Progetto di prova -

Lo studio proposto confronterà l'emofiltrazione ad alto volume (80 ml/kg/h o un massimo di 8L/h) per 48 ore dopo l'intervento cardiaco al trattamento standard, in cui la terapia sostitutiva extra-renale (modalità CVVHDF, effluente totale <35 ml/kg /h) sarà avviato solo se sono soddisfatti i seguenti criteri:

• Creatinina sierica > 350 micromol/L o aumento x3,0 rispetto al valore preoperatorio OPPURE
• Diuresi < 0,3 ml/kg/h per 24 ore nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi OPPURE
• O urea sierica > 36 mmol/l OPPURE
• O iperkaliemia pericolosa per la vita. Nel braccio sperimentale, l'emofiltrazione verrà interrotta dopo 48 ore se la diuresi >1500 ml senza diuretici e se l'infusione endovenosa di catecolamine è inferiore a 0,1 microg/kg/min di epinefrina, 0,2 microg/kg/min di noradrenalina o la somma di epinefrina + noradrenalina/2 è inferiore a 0,1 microg/kg/min. Negli altri casi verrà avviata l'emodiafiltrazione (CVVHDF) fino al raggiungimento degli obiettivi di cui sopra, a parità di flusso di dialisato e fluido reinfusionale, la cui somma è di 35 ml/kg/h (o un massimo di 3500 ml/h).

Partecipazione del soggetto - 90 giorni

Motivazione del numero di soggetti - Lo studio seguirà un piano analitico sequenziale con regole di interruzione basate sul test triangolare. La mortalità attesa del gruppo di controllo dovrebbe essere del 25% e la riduzione della mortalità assoluta attesa con il trattamento sperimentale del 12%. Per una potenza dell'80% e un rischio α del 5%, le caratteristiche dello studio, calcolate con il test triangolare, sono le seguenti: un massimo di 540 soggetti da includere e una probabilità del 90% di interrompere lo studio prima che siano stati inclusi 330 soggetti. Con un tasso di inclusione di 120-150 pazienti all'anno, la durata massima dello studio è di 2 anni e 3 mesi e la probabilità di interrompere lo studio prima dei 18 mesi è del 90%.

Durata approssimativa dello studio - 27 mesi

Obiettivi dello studio Primario - L'esito primario dello studio è la morte per tutte le cause a 30 giorni dalla randomizzazione.

Secondario

1. Mortalità 60 e 90 giorni dopo l'iscrizione allo studio
2. Mortalità in terapia intensiva e ospedaliera
3. Mortalità aggiustata in base al tipo di intervento chirurgico e alla gravità del paziente alla randomizzazione
4. Durata dell'infusione di catecolamine e numero di giorni liberi da catecolamine a 30 giorni dall'arruolamento nello studio
5. Durata della terapia sostitutiva renale e numero di giorni liberi dalla terapia sostitutiva renale a 30 giorni dall'arruolamento nello studio
6. Recupero dell'insufficienza renale e sopravvivenza indipendente dalla dialisi
7. Durata della ventilazione meccanica e numero di giorni senza ventilazione meccanica a 30 giorni dall'arruolamento nello studio
8. Punteggio SOFA nei giorni 1, 2, 3, 4, 7, 15 e 30 successivi all'iscrizione allo studio
9. Riduzione dei marcatori di coagulazione e infiammazione evidenti nei giorni 2, 4 e 7 successivi all'arruolamento nello studio
10. Durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale
11. Analisi della mortalità per sottogruppi di pazienti (tipo di intervento chirurgico, gravità alla randomizzazione, funzionalità renale alla randomizzazione)

Numero approssimativo di soggetti - 330

Numero approssimativo di centri di studio - 8 centri distribuiti in Francia parteciperanno allo studio.

Somministrazione del trattamento - Ogni partecipante sarà randomizzato per ricevere emofiltrazione ad alto volume (CVVH, 80 ml/kg/h o un massimo di 8L/h) per 48 ore dopo l'intervento chirurgico al cuore o il trattamento standard, in cui la terapia sostitutiva extra-renale (modalità CVVHDF, effluente totale <35 ml/kg/h) verrà avviato solo se vengono soddisfatti i criteri per l'insufficienza renale.

Valutazione della sicurezza - La sicurezza per i singoli pazienti sarà valutata su base continuativa mediante esame fisico, compresi i segni vitali, i risultati delle registrazioni delle macchine per la dialisi, le valutazioni di laboratorio e il monitoraggio degli eventi avversi. La sicurezza complessiva dello studio sarà garantita da un Comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati, indipendente da tutti i ricercatori dello studio, che effettuerà una revisione continua dei parametri di sicurezza predefiniti e della condotta dello studio.

Valutazione dell'efficacia - Sopravvivenza globale a 30 giorni dopo la randomizzazione

Analisi statistica - La prima analisi è prevista dopo l'inclusione di 60 soggetti. Successivamente, le regole di arresto sono programmate per essere applicate in sequenza, sulla base del test triangolare. Questo ci consentirà di interrompere lo studio non appena ci saranno prove sufficienti che una delle 2 strategie di trattamento è più pericolosa o che non c'era più la possibilità di dimostrare la differenza di trattamento postulata del 12%, controllando i rischi di tipo I e II errori. Le analisi sequenziali saranno condotte ogni 20 pazienti. Le variabili di base e di risultato saranno confrontate utilizzando il test t di Student, il Chi quadrato e il test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per i 30 giorni successivi alla randomizzazione saranno confrontate con un test log-rank, con la sopravvivenza calcolata dalla data di randomizzazione.