Høyvolum veno-venøs hemofiltrering versus standard pleie for post-hjertekirurgisk sjokk (HEROICS)

Studietittel - Tidlig kontinuerlig høyt volum veno-venøs hemofiltrering vs. standard behandling for post-hjertekirurgisk sjokk som krever høydose katekolaminer. En åpen randomisert multisenterkontrollert studie. HEROICS-studien: HEmofiltrering for å redde alvorlig sjokk etter hjertekirurgi.

Begrunnelse for klinisk fase - III studie - Systemisk inflammatorisk respons syndrom assosiert med hjertekirurgi under kardiopulmonal bypass (CPB) deler mange patofysiologiske trekk ved septisk sjokk og post-resuscitation syndrom. Siden høyt volum hemofiltrering har vist seg å markant forbedre hemodynamisk profil og overlevelse i disse situasjonene, er det en sterk begrunnelse for å teste, med en tilstrekkelig drevet randomisert kontrollert studie, denne renseteknikken hos pasienter som utvikler post-hjertekirurgisk sjokk som krever høye doser katekolamin.

Prøvedesign -

Den foreslåtte studien vil sammenligne høyvolum hemofiltrering (80 ml/kg/t eller maksimalt 8L/t) i 48 timer etter hjertekirurgi med standardbehandling, der ekstrarenal erstatningsterapi (CVVHDF-modus, total avløp <35 ml/kg) /h) vil bli initiert bare hvis følgende kriterier er oppfylt:

• Serumkreatinin > 350 mikromol/L eller økning x3,0 fra preoperativ verdi ELLER
• Diurese < 0,3 ml/kg/t i 24 timer til tross for tilstrekkelig væskegjenoppliving ELLER
• Eller serum urea > 36 mmol/l ELLER
• Eller livstruende hyperkalemi. I den eksperimentelle armen vil hemofiltrering bli stoppet etter 48 timer hvis diurese >1500 ml uten diuretika og hvis IV infusjon av katekolaminer er mindre enn 0,1 mikrog/kg/min adrenalin, 0,2 mikrog/kg/min noradrenalin eller summen av adrenalin + noradrenalin/2 er mindre enn 0,1 mikrog/kg/min. I andre tilfeller vil hemodiafiltrering (CVVHDF) startes inntil målene ovenfor er nådd, med lik strømningshastighet av dialysat og reinfusjonsvæske, summen av disse er 35 ml/kg/t (eller maksimalt 3500 ml/t).

Fagdeltakelse - 90 dager

Begrunnelse for antall emner - Studien vil følge en sekvensiell analytisk plan med stopperegler basert på den trekantede testen. Forventet dødelighet for kontrollgruppen forventes å være 25 % og forventet absolutt dødelighetsreduksjon med eksperimentell behandling på 12 %. For 80 % kraft og 5 % α-risiko er studiekarakteristikkene, beregnet med den trekantede testen, som følger: maksimalt 540 forsøkspersoner som skal inkluderes og 90 % sannsynlighet for å stoppe studien før 330 forsøkspersoner er inkludert. Med en inkluderingsrate på 120-150 pasienter per år er studiens maksimale varighet 2 år og 3 måneder og sannsynligheten for å stoppe studien før 18 måneder er 90 %.

Omtrentlig varighet av studiet - 27 måneder

Studiemål Primært - Det primære studieresultatet er død av alle årsaker 30 dager etter randomisering.

Sekundær

1. Dødelighet 60 og 90 dager etter studieopptak
2. ICU og sykehusdødelighet
3. Dødelighet justert etter type operasjon og pasientens alvorlighetsgrad ved randomisering
4. Varighet av katekolamininfusjon og antall katekolaminfrie dager 30 dager etter studieregistrering
5. Varighet av nyreerstatningsterapi og antall nyreerstatningsterapi-frie dager 30 dager etter studieregistrering
6. Gjenoppretting av nyresvikt og dialyseuavhengig overlevelse
7. Varighet av mekanisk ventilasjon og antall mekaniske ventilasjonsfrie dager 30 dager etter studieopptak
8. SOFA-poengsum på dag 1, 2, 3, 4, 7, 15 og 30 etter studieregistrering
9. Reduksjon i markører for åpen koagulasjon og betennelse på dag 2, 4 og 7 etter studieregistrering
10. ICU og sykehusets liggetid
11. Mortalitetsanalyse i henhold til undergrupper av pasienter (type operasjon, alvorlighetsgrad ved randomisering, nyrefunksjon ved randomisering)

Omtrentlig antall emner - 330

Omtrentlig antall studiesentre - 8 sentre fordelt i Frankrike vil delta i studien.

Behandlingsadministrasjon - Hver deltaker vil bli randomisert til å motta høyvolum hemofiltrering (CVVH, 80 ml/kg/t eller maksimalt 8L/t) i 48 timer etter hjertekirurgi eller standardbehandling, der ekstrarenal erstatningsterapi (CVVHDF-modus, total avløp <35 ml/kg/t) vil kun startes dersom kriterier for nyresvikt er oppfylt.

Sikkerhetsvurdering - Sikkerhet for individuelle pasienter vil bli vurdert fortløpende ved fysisk undersøkelse, inkludert vitale tegn, utdata fra dialysemaskinjournaler, laboratorievurderinger og overvåking av uønskede hendelser. Overordnet studiesikkerhet vil bli sikret av en uavhengig datasikkerhetsovervåkingskomité, uavhengig av alle forsøksetterforskere, som vil foreta løpende gjennomgang av forhåndsdefinerte sikkerhetsparametere og studiegjennomføring.

Effektevaluering - Total overlevelse 30 dager etter randomisering

Statistisk analyse - Den første analysen er planlagt etter inkludering av 60 forsøkspersoner. Deretter er stoppreglene planlagt å bli brukt sekvensielt, basert på den trekantede testen. Dette vil tillate oss å stoppe utprøvingen så snart det er tilstrekkelig bevis for at en av de 2 behandlingsstrategiene er farligere eller at det ikke lenger var en sjanse til å demonstrere den postulerte behandlingsforskjellen på 12 %, samtidig som man kontrollerer risikoen for type I og II feil. Sekvensielle analyser vil bli utført hver 20. pasient. Grunnlinje- og utfallsvariablene vil bli sammenlignet ved å bruke Students t-test, Chi squared og Mann-Whitney U-testen etter behov. Kaplan-Meier overlevelseskurver for de 30 dagene etter randomisering vil bli sammenlignet med en log-rank test., hvor overlevelse beregnes fra randomiseringsdatoen.