Højvolumen veno-venøs hæmofiltration versus standardpleje for post-hjertekirurgisk stød (HEROICS)

Studietitel - Tidlig kontinuerlig højvolumen veno-venøs hæmofiltration vs. standardbehandling til post-hjertekirurgisk shock, der kræver høje doser katekolaminer. Et åbent randomiseret multicenter kontrolleret forsøg. HEROICS-undersøgelsen: HEmofiltrering for at redde alvorligt chok efter hjertekirurgi.

Begrundelse for klinisk fase - III undersøgelse - Systemisk inflammatorisk respons syndrom forbundet med hjertekirurgi under kardiopulmonal bypass (CPB) deler mange patofysiologiske træk ved septisk shock og post-genoplivningssyndrom. Da højvolumen hæmofiltration har vist sig markant at forbedre hæmodynamisk profil og overlevelse i disse situationer, er der en stærk begrundelse for at teste, med et tilstrækkeligt drevet randomiseret kontrolleret forsøg, denne oprensningsteknik hos patienter, der udvikler post-hjertekirurgisk shock, der kræver høje doser katekolamin.

Prøvedesign -

Den foreslåede undersøgelse vil sammenligne højvolumen hæmofiltration (80 ml/kg/t eller maksimalt 8L/time) i 48 timer efter hjerteoperation med standardbehandling, hvor ekstrarenal erstatningsterapi (CVVHDF-tilstand, total udløb <35 ml/kg) /h) vil kun blive påbegyndt, hvis følgende kriterier er opfyldt:

• Serumkreatinin > 350 mikromol/L eller stigning x3,0 fra præoperativ værdi ELLER
• Diurese < 0,3 ml/kg/t i 24 timer trods tilstrækkelig væskegenoplivning ELLER
• Eller serumurinstof > 36 mmol/l ELLER
• Eller livstruende hyperkaliæmi. I forsøgsarmen vil hæmofiltrationen blive standset efter 48 timer, hvis diurese >1500 ml uden diuretika, og hvis IV-infusion af katekolaminer er mindre end 0,1 mikrog/kg/min adrenalin, 0,2 mikrog/kg/min noradrenalin eller summen af ​​adrenalin + noradrenalin/2 er mindre end 0,1 mikrog/kg/min. I andre tilfælde påbegyndes hæmodiafiltration (CVVHDF) indtil ovenstående mål er nået, med lige stor flowhastighed af dialysat og reinfusionsvæske, hvis sum er 35 ml/kg/time (eller maksimalt 3500 ml/time).

Fagdeltagelse - 90 dage

Begrundelse for antallet af forsøgspersoner - Undersøgelsen vil følge en sekventiel analytisk plan med stopregler baseret på den trekantede test. Den forventede dødelighed for kontrolgruppen forventes at være 25 % og den forventede absolutte dødelighedsreduktion med den eksperimentelle behandling på 12 %. For 80 % effekt og 5 % α-risiko er undersøgelsens karakteristika, beregnet med den trekantede test, som følger: maksimalt 540 forsøgspersoner skal inkluderes og 90 % sandsynlighed for at stoppe undersøgelsen før 330 forsøgspersoner er inkluderet. Med en inklusionsrate på 120-150 patienter om året er undersøgelsens maksimale varighed 2 år og 3 måneder, og sandsynligheden for at stoppe undersøgelsen inden 18 måneder er 90%.

Omtrentlig varighed af undersøgelsen - 27 måneder

Undersøgelsens mål Primært - Det primære undersøgelsesresultat er død af alle årsager 30 dage efter randomisering.

Sekundær

1. Dødelighed 60 og 90 dage efter studieoptagelse
2. ICU og hospitalsdødelighed
3. Dødelighed justeret efter typen af ​​operation og patientens sværhedsgrad ved randomisering
4. Varighed af katekolamininfusion og antal katekolaminfri dage 30 dage efter studieindskrivning
5. Varighed af nyreerstatningsterapi og antal af nyreerstatningsterapi-fri dage 30 dage efter studieindskrivning
6. Genopretning af nyresvigt og dialyseuafhængig overlevelse
7. Varighed af mekanisk ventilation og antal mekaniske ventilationsfrie dage 30 dage efter studieoptagelse
8. SOFA-score på dag 1, 2, 3, 4, 7, 15 og 30 efter studietilmelding
9. Reduktion i markører for åbenlys koagulation og inflammation på dag 2, 4 og 7 efter tilmelding til undersøgelsen
10. ICU og hospitalets liggetid
11. Mortalitetsanalyse i henhold til undergrupper af patienter (type operation, sværhedsgrad ved randomisering, nyrefunktion ved randomisering)

Omtrentligt antal emner - 330

Omtrentligt antal studiecentre - 8 centre fordelt i Frankrig vil deltage i undersøgelsen.

Behandlingsadministration - Hver deltager vil blive randomiseret til at modtage højvolumen hæmofiltration (CVVH, 80 ml/kg/time eller maksimalt 8L/time) i 48 timer efter hjertekirurgi eller standardbehandling, hvor ekstrarenal erstatningsterapi (CVVHDF-tilstand, total spildevand <35 ml/kg/time) vil kun blive påbegyndt, hvis kriterierne for nyresvigt er opfyldt.

Sikkerhedsevaluering - Sikkerheden for individuelle patienter vil blive vurderet løbende ved fysisk undersøgelse, herunder vitale tegn, output fra dialysemaskinernes journaler, laboratorievurderinger og overvågning af uønskede hændelser. Den overordnede undersøgelsessikkerhed vil blive sikret af en uafhængig datasikkerhedsovervågningskomité, uafhængig af alle forsøgets efterforskere, som vil udføre løbende gennemgang af foruddefinerede sikkerhedsparametre og undersøgelsesgennemførelse.

Effektevaluering - Samlet overlevelse 30 dage efter randomisering

Statistisk analyse - Den første analyse er planlagt efter inklusion af 60 forsøgspersoner. Derefter er stopreglerne planlagt til at blive anvendt sekventielt baseret på den trekantede test. Dette vil give os mulighed for at stoppe forsøget, så snart der er tilstrækkelig evidens for, at en af ​​de 2 behandlingsstrategier er farligere, eller at der ikke længere var en chance for at påvise den postulerede behandlingsforskel på 12 %, samtidig med at risikoen ved type I kontrolleres. og II fejl. Sekventielle analyser vil blive udført for hver 20 patienter. Baseline- og udfaldsvariablerne vil blive sammenlignet ved hjælp af Students t-test, Chi squared og Mann-Whitney U-testen efter behov. Kaplan-Meier overlevelseskurver for de 30 dage efter randomisering vil blive sammenlignet med en log-rank test., hvor overlevelse beregnes fra randomiseringsdatoen.