Hemofiltração venovenosa de alto volume versus tratamento padrão para choque pós-cirurgia cardíaca (HEROICS)

Título do estudo - Hemofiltração venovenosa contínua precoce de alto volume versus tratamento padrão para choque pós-cirurgia cardíaca que requer altas doses de catecolaminas. Um estudo controlado multicêntrico randomizado de rótulo aberto. O estudo HEROICS: HEmofiltração para resgatar choque grave após cirurgia cardíaca.

Fase clínica - III Justificativa do estudo - A síndrome de resposta inflamatória sistêmica associada à cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea (CEC) compartilha muitas características fisiopatológicas do choque séptico e da síndrome pós-ressuscitação. Uma vez que a hemofiltração de alto volume demonstrou melhorar acentuadamente o perfil hemodinâmico e a sobrevida nessas situações, há uma forte justificativa para testar, com um estudo controlado randomizado com poder adequado, essa técnica de purificação em pacientes que desenvolvem choque pós-cirurgia cardíaca que requerem altas doses de catecolamina.

Projeto de teste -

O estudo proposto irá comparar a hemofiltração de alto volume (80 ml/kg/h ou máximo de 8L/h) por 48 horas após cirurgia cardíaca ao tratamento padrão, onde a terapia de reposição extra-renal (modo CVVHDF, efluente total <35 ml/kg /h) será iniciado somente se os seguintes critérios forem atendidos:

• Creatinina sérica > 350 micromoles/L ou aumentar x3,0 do valor pré-operatório OU
• Diurese < 0,3 ml/kg/h por 24 horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada OU
• Ou ureia sérica > 36 mmol/l OU
• Ou hipercalemia com risco de vida. No braço experimental, a hemofiltração será interrompida após 48h se diurese >1500 ml sem diuréticos e se a infusão IV de catecolaminas for inferior a 0,1 µg/kg/min de epinefrina, 0,2 µg/kg/min de norepinefrina ou a soma de epinefrina + norepinefrina/2 é inferior a 0,1 microg/kg/min. Nos demais casos, a hemodiafiltração (CVVHDF) será iniciada até que os objetivos acima sejam atingidos, com fluxo igual de dialisato e fluido de reinfusão, sendo a soma de 35 ml/kg/h (ou máximo de 3500 ml/h).

Participação do assunto - 90 dias

Justificativa do Número de Indivíduos - O estudo seguirá um plano analítico sequencial com regras de parada baseadas no teste triangular. A mortalidade esperada do grupo controle é de 25% e a redução da mortalidade absoluta esperada com o tratamento experimental de 12%. Para um poder de 80% e um risco α de 5%, as características do estudo, calculadas com o teste triangular, são as seguintes: um máximo de 540 indivíduos a serem incluídos e uma probabilidade de 90% de parar o estudo antes de 330 indivíduos terem sido incluídos. Com uma taxa de inclusão de 120-150 pacientes por ano, a duração máxima do estudo é de 2 anos e 3 meses e a probabilidade de interromper o estudo antes dos 18 meses é de 90%.

Duração aproximada do estudo - 27 meses

Objetivo(s) do estudo Primário - O desfecho primário do estudo é a morte por todas as causas 30 dias após a randomização.

Secundário

1. Mortalidade 60 e 90 dias após a inscrição no estudo
2. Mortalidade em UTI e Hospital
3. Mortalidade ajustada pelo tipo de cirurgia e gravidade do paciente na randomização
4. Duração da infusão de catecolaminas e número de dias livres de catecolaminas 30 dias após a inscrição no estudo
5. Duração da terapia de substituição renal e número de dias livres de terapia de substituição renal 30 dias após a inscrição no estudo
6. Recuperação da insuficiência renal e sobrevida independente da diálise
7. Duração da ventilação mecânica e número de dias sem ventilação mecânica 30 dias após a inscrição no estudo
8. Pontuação SOFA nos dias 1, 2,3,4,7,15 e 30 após a inscrição no estudo
9. Redução nos marcadores de coagulação evidente e inflamação nos dias 2, 4 e 7 após a inscrição no estudo
10. Tempo de internação na UTI e no hospital
11. Análise de mortalidade de acordo com subgrupos de pacientes (tipo de cirurgia, gravidade na randomização, função renal na randomização)

Número Aproximado de Indivíduos - 330

Número Aproximado de Centros de Estudo - 8 centros distribuídos na França participarão do estudo.

Administração do tratamento - Cada participante será randomizado para receber hemofiltração de alto volume (CVVH, 80 ml/kg/h ou um máximo de 8L/h) por 48 horas após cirurgia cardíaca ou tratamento padrão, onde terapia de substituição extra-renal (modo CVVHDF, efluente total <35 ml/kg/h) será iniciado somente se os critérios para insuficiência renal forem atendidos.

Avaliação de segurança - A segurança de pacientes individuais será avaliada continuamente por exame físico, incluindo sinais vitais, saídas de registros da máquina de diálise, avaliações laboratoriais e monitoramento de eventos adversos. A segurança geral do estudo será garantida por um Comitê Independente de Monitoramento de Segurança de Dados, independente de todos os investigadores do Estudo, que realizará uma revisão contínua dos parâmetros de segurança predefinidos e da conduta do estudo.

Avaliação da eficácia - Sobrevida global 30 dias após a randomização

Análise Estatística - A primeira análise é agendada após a inclusão de 60 sujeitos. A partir daí, as regras de parada são programadas para serem aplicadas sequencialmente, com base no teste triangular. Isso nos permitirá interromper o estudo assim que houver evidências suficientes de que uma das 2 estratégias de tratamento é mais perigosa ou que não há mais chance de demonstrar a diferença de tratamento postulada de 12%, controlando os riscos do tipo I e II erros. Análises sequenciais serão realizadas a cada 20 pacientes. A linha de base e as variáveis ​​de resultado serão comparadas usando o teste t de Student, qui-quadrado e o teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para os 30 dias seguintes à randomização serão comparadas com o teste de log-rank, sendo a sobrevida calculada a partir da data da randomização.