Hemofiltracja żylno-żylna o dużej objętości w porównaniu ze standardową opieką we wstrząsie po operacji serca (HEROICS)

Tytuł badania — Wczesna ciągła hemofiltracja żylno-żylna o dużej objętości a standardowa opieka we wstrząsie po operacji kardiochirurgicznej wymagającym dużych dawek amin katecholowych. Otwarta, randomizowana, wieloośrodkowa, kontrolowana próba. Badanie HEROICS: HEmofiltracja w celu ratowania ciężkiego wstrząsu po operacji kardiochirurgicznej.

Faza kliniczna - III uzasadnienie badania - Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej związany z operacją kardiochirurgiczną z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CPB) ma wiele cech patofizjologicznych wstrząsu septycznego i zespołu poresuscytacyjnego. Ponieważ wykazano, że hemofiltracja o dużej objętości znacznie poprawia profil hemodynamiczny i przeżywalność w takich sytuacjach, istnieje silne uzasadnienie dla testowania, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu o odpowiedniej mocy, tej techniki oczyszczania u pacjentów, u których wystąpił wstrząs po operacji kardiochirurgicznej wymagający wysokich dawek aminy katecholowej.

Projekt próbny -

Proponowane badanie porówna hemofiltrację z dużą objętością (80 ml/kg/h lub maksymalnie 8 l/h) przez 48 godzin po operacji serca ze standardowym leczeniem, w którym pozanerkowa terapia zastępcza (tryb CVVHDF, całkowity odpływ <35 ml/kg /h) zostanie zainicjowany tylko wtedy, gdy zostaną spełnione następujące kryteria:

• Stężenie kreatyniny w surowicy > 350 mikromol/l lub wzrost x3,0 w stosunku do wartości przedoperacyjnej LUB
• Diureza < 0,3 ml/kg/h przez 24 godziny pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej LUB
• Lub mocznik w surowicy > 36 mmol/l LUB
• Lub zagrażająca życiu hiperkaliemia. W ramieniu eksperymentalnym hemofiltracja zostanie zatrzymana po 48 godzinach, jeśli diureza >1500 ml bez leków moczopędnych i jeśli dożylna infuzja amin katecholowych jest mniejsza niż 0,1 mikrog/kg/min epinefryny, 0,2 mikrog/kg/min norepinefryny lub suma epinefryny + norepinefryny/2 wynosi poniżej 0,1 mikrograma/kg/min. W pozostałych przypadkach hemodiafiltracja (CVVHDF) zostanie rozpoczęta aż do osiągnięcia powyższych celów, przy równym natężeniu przepływu dializatu i płynu reinfuzyjnego, których suma wyniesie 35 ml/kg/h (lub maksymalnie 3500 ml/h).

Uczestnictwo podmiotu - 90 dni

Uzasadnienie dla liczby badanych - Badanie będzie przebiegać zgodnie z sekwencyjnym planem analitycznym z regułami zatrzymania opartymi na teście trójkątnym. Oczekiwana śmiertelność grupy kontrolnej ma wynieść 25%, a oczekiwana bezwzględna redukcja śmiertelności przy leczeniu eksperymentalnym o 12%. Dla 80% mocy i 5% ryzyka α charakterystyka badania obliczona za pomocą testu trójkątnego jest następująca: maksymalnie 540 osób do włączenia i 90% prawdopodobieństwo przerwania badania przed włączeniem 330 osób. Przy wskaźniku włączenia 120-150 pacjentów rocznie, maksymalny czas trwania badania wynosi 2 lata i 3 miesiące, a prawdopodobieństwo przerwania badania przed upływem 18 miesięcy wynosi 90%.

Przybliżony czas trwania studiów - 27 miesięcy

Cel(e) badania Podstawowy - Podstawowym wynikiem badania jest zgon ze wszystkich przyczyn po 30 dniach od randomizacji.

Wtórny

1. Śmiertelność 60 i 90 dni po włączeniu do badania
2. OIOM i śmiertelność szpitalna
3. Śmiertelność dostosowana do rodzaju operacji i ciężkości pacjenta podczas randomizacji
4. Czas trwania wlewu katecholamin i liczba dni bez katecholamin po 30 dniach od włączenia do badania
5. Czas trwania terapii nerkozastępczej i liczba dni wolnych od terapii nerkozastępczej po 30 dniach od włączenia do badania
6. Powrót do zdrowia po niewydolności nerek i przeżycie niezależne od dializy
7. Czas trwania wentylacji mechanicznej i liczba dni bez wentylacji mechanicznej po 30 dniach od włączenia do badania
8. Wynik SOFA w dniach 1, 2, 3, 4, 7, 15 i 30 po włączeniu do badania
9. Zmniejszenie wskaźników jawnego krzepnięcia i stanu zapalnego w dniach 2, 4 i 7 po włączeniu do badania
10. OIOM i długość pobytu w szpitalu
11. Analiza śmiertelności według podgrup pacjentów (rodzaj operacji, ciężkość w momencie randomizacji, czynność nerek w chwili randomizacji)

Przybliżona liczba podmiotów - 330

Przybliżona liczba ośrodków badawczych – w badaniu weźmie udział 8 ośrodków rozmieszczonych we Francji.

Zarządzanie leczeniem — każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej hemofiltrację o dużej objętości (CVVH, 80 ml/kg/h lub maksymalnie 8 l/h) przez 48 godzin po operacji serca lub standardowym leczeniu, w przypadku gdy pozanerkowa terapia zastępcza (tryb CVVHDF, całkowita ilość ścieków <35 ml/kg/h) zostanie rozpoczęta tylko wtedy, gdy spełnione zostaną kryteria niewydolności nerek.

Ocena bezpieczeństwa – Bezpieczeństwo poszczególnych pacjentów będzie oceniane na bieżąco na podstawie badania fizykalnego, w tym parametrów życiowych, danych wyjściowych z zapisów aparatu do dializy, ocen laboratoryjnych i monitorowania zdarzeń niepożądanych. Ogólne bezpieczeństwo badania zostanie zapewnione przez niezależny komitet monitorujący bezpieczeństwo danych, niezależny od wszystkich badaczy biorących udział w badaniu, który będzie przeprowadzał bieżące przeglądy wcześniej zdefiniowanych parametrów bezpieczeństwa i przebiegu badania.

Ocena skuteczności — całkowity czas przeżycia po 30 dniach od randomizacji

Analiza statystyczna - Pierwsza analiza jest planowana po włączeniu 60 osób. Następnie reguły zatrzymania mają być stosowane sekwencyjnie, w oparciu o test trójkątny. Pozwoli nam to przerwać badanie, gdy tylko pojawią się wystarczające dowody na to, że jedna z 2 strategii leczenia jest bardziej niebezpieczna lub że nie ma już szans na wykazanie postulowanej różnicy w leczeniu wynoszącej 12%, przy jednoczesnym kontrolowaniu ryzyka typu I i II błędy. Analizy sekwencyjne będą wykonywane co 20 pacjentów. Zmienne wyjściowe i wynikowe zostaną porównane przy użyciu odpowiednio testu t Studenta, chi kwadrat i testu U Manna-Whitneya. Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera dla 30 dni po randomizacji zostaną porównane z testem log-rank, przy czym przeżycie będzie obliczane od daty randomizacji.