Veno-veneuze hemofiltratie met hoog volume versus standaardzorg voor shock na een hartoperatie (HEROICS)

Studietitel - Vroege continue veno-veneuze hemofiltratie met hoog volume vs. standaardzorg voor shock na een hartoperatie waarvoor hoge doses catecholamines nodig zijn. Een open-label gerandomiseerde multicenter gecontroleerde studie. De HEROICS-studie: HEmofiltratie om ernstige schokken te redden na hartchirurgie.

Achtergrond klinische fase III-studie - Systemisch inflammatoir responssyndroom geassocieerd met hartchirurgie onder cardiopulmonale bypass (CPB) deelt veel pathofysiologische kenmerken van septische shock en post-reanimatiesyndroom. Aangezien is aangetoond dat hemofiltratie met een hoog volume het hemodynamische profiel en de overleving in deze situaties aanzienlijk verbetert, is er een sterke reden om deze zuiveringstechniek, met een adequaat aangedreven gerandomiseerde gecontroleerde studie, te testen bij patiënten die een shock na een hartoperatie ontwikkelen waarvoor hoge doses catecholamine nodig zijn.

Proefontwerp -

De voorgestelde studie zal hemofiltratie met een hoog volume (80 ml/kg/u of maximaal 8 l/u) gedurende 48 uur na een hartoperatie vergelijken met een standaardbehandeling, waarbij extrarenale vervangende therapie (CVVHDF-modus, totaal effluent <35 ml/kg /h) wordt alleen gestart als aan de volgende criteria wordt voldaan:

• Serumcreatinine > 350 micromol/L of verhoging x3,0 van preoperatieve waarde OF
• Diurese < 0,3 ml/kg/u gedurende 24 uur ondanks adequate vochttoediening OF
• Of serumureum > 36 mmol/l OF
• Of levensbedreigende hyperkaliëmie. In de experimentele arm wordt de hemofiltratie na 48 uur gestopt als de diurese >1500 ml zonder diuretica en als de intraveneuze infusie van catecholamines minder is dan 0,1 microg/kg/min epinefrine, 0,2 microg/kg/min norepinefrine of de som van epinefrine + noradrenaline/2 is minder dan 0,1 microg/kg/min. In andere gevallen zal hemodiafiltratie (CVVHDF) worden gestart totdat de bovenstaande doelstellingen zijn bereikt, met een gelijk debiet van dialysaat en reïnfusievloeistof, waarvan de som 35 ml/kg/uur is (of maximaal 3500 ml/uur).

Onderwerp Deelname - 90 dagen

Reden voor het aantal proefpersonen - De studie volgt een sequentieel analytisch plan met stopregels op basis van de driehoekstest. De verwachte sterfte van de controlegroep is naar verwachting 25% en de verwachte absolute sterftereductie met de experimentele behandeling 12%. Bij 80% power en 5% α-risico zijn de onderzoekskarakteristieken, berekend met de driehoekstoets, als volgt: maximaal 540 te includeren proefpersonen en een kans van 90% om de studie te stoppen voordat 330 proefpersonen zijn geïncludeerd. Met een insluitingspercentage van 120-150 patiënten per jaar is de maximale duur van het onderzoek 2 jaar en 3 maanden en is de kans op stopzetting van het onderzoek vóór 18 maanden 90%.

Geschatte duur van de studie - 27 maanden

Studiedoelstelling(en) Primair - Het primaire onderzoeksresultaat is overlijden door alle oorzaken 30 dagen na randomisatie.

Ondergeschikt

1. Sterfte 60 en 90 dagen na inschrijving voor de studie
2. ICU en ziekenhuissterfte
3. Mortaliteit aangepast aan het type operatie en de ernst van de patiënt bij randomisatie
4. Duur van de catecholamine-infusie en aantal catecholaminevrije dagen 30 dagen na inschrijving in het onderzoek
5. Duur van nierfunctievervangende therapie en aantal nierfunctievervangende therapievrije dagen 30 dagen na inschrijving in het onderzoek
6. Herstel van nierfalen en dialyse-onafhankelijke overleving
7. Duur van mechanische ventilatie en aantal dagen zonder mechanische ventilatie op 30 dagen na inschrijving voor de studie
8. SOFA-score op dag 1, 2, 3, 4, 7, 15 en 30 na inschrijving studie
9. Vermindering van markers van openlijke stolling en ontsteking op dag 2, 4 en 7 na deelname aan het onderzoek
10. ICU en ziekenhuisduur van het verblijf
11. Mortaliteitsanalyse volgens subgroepen van patiënten (type operatie, ernst bij randomisatie, nierfunctie bij randomisatie)

Geschat aantal onderwerpen - 330

Geschat aantal studiecentra - 8 centra verspreid over Frankrijk zullen deelnemen aan het onderzoek.

Toediening van de behandeling - Elke deelnemer wordt gerandomiseerd om hoogvolume hemofiltratie (CVVH, 80 ml/kg/u of maximaal 8 l/u) te krijgen gedurende 48 uur na een hartoperatie of standaardbehandeling, waarbij extrarenale vervangende therapie (CVVHDF-modus, totaal effluent <35 ml/kg/uur) wordt alleen gestart als aan de criteria voor nierfalen wordt voldaan.

Veiligheidsevaluatie - De veiligheid voor individuele patiënten zal continu worden beoordeeld door middel van lichamelijk onderzoek, inclusief vitale functies, output van dialysemachinerecords, laboratoriumbeoordelingen en monitoring van bijwerkingen. De algehele veiligheid van de studie zal worden gegarandeerd door een onafhankelijke commissie voor toezicht op de veiligheid van gegevens, onafhankelijk van alle onderzoeksonderzoekers, die de vooraf gedefinieerde veiligheidsparameters en het studiegedrag voortdurend zal beoordelen.

Werkzaamheidsevaluatie - Totale overleving 30 dagen na randomisatie

Statistische analyse - De eerste analyse is gepland na opname van 60 proefpersonen. Daarna worden stopregels gepland om opeenvolgend te worden toegepast, gebaseerd op de driehoekstest. Hierdoor kunnen we de studie stopzetten zodra er voldoende bewijs is dat een van de 2 behandelingsstrategieën gevaarlijker is of dat er geen kans meer was om het gepostuleerde behandelingsverschil van 12% aan te tonen, terwijl we de risico's van type I beheersen en II fouten. Sequentiële analyses zullen om de 20 patiënten worden uitgevoerd. De baseline- en uitkomstvariabelen worden vergeleken met behulp van de Students t-test, Chi-kwadraat en de Mann-Whitney U-test, indien van toepassing. Kaplan-Meier-overlevingscurven voor de 30 dagen na randomisatie zullen worden vergeleken met een log-ranktest, waarbij de overleving wordt berekend vanaf de datum van randomisatie.