Hemofiltración veno-venosa de alto volumen versus atención estándar para el shock poscirugía cardíaca (HEROICS)

Título del estudio: Hemofiltración veno-venosa continua temprana de alto volumen frente a la atención estándar para el shock posquirúrgico cardíaco que requiere altas dosis de catecolaminas. Un ensayo controlado multicéntrico aleatorizado de etiqueta abierta. El estudio HEROICS: HEmofiltración para rescatar el shock severo después de la cirugía cardíaca.

Estudio de fase clínica III Justificación: el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado con la cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea (CPB) comparte muchas características fisiopatológicas del shock séptico y el síndrome posterior a la reanimación. Dado que se ha demostrado que la hemofiltración de alto volumen mejora notablemente el perfil hemodinámico y la supervivencia en estas situaciones, existe una sólida justificación para probar, con un ensayo controlado aleatorizado con un poder estadístico adecuado, esta técnica de purificación en pacientes que desarrollan shock poscirugía cardíaca que requieren altas dosis de catecolaminas.

Diseño de prueba -

El estudio propuesto comparará la hemofiltración de alto volumen (80 ml/kg/h o un máximo de 8 l/h) durante 48 horas después de la cirugía cardíaca con el tratamiento estándar, donde la terapia de reemplazo extrarrenal (modo CVVHDF, efluente total <35 ml/kg /h) se iniciará solo si se cumplen los siguientes criterios:

• Creatinina sérica > 350 micromol/L o aumento x3.0 del valor preoperatorio O
• Diuresis < 0,3 ml/kg/h durante 24 horas a pesar de la reposición adecuada de líquidos O
• O urea sérica > 36 mmol/l O
• O hiperpotasemia potencialmente mortal. En el brazo experimental, la hemofiltración se detendrá a las 48 h si la diuresis > 1500 ml sin diuréticos y si la infusión IV de catecolaminas es inferior a 0,1 microg/kg/min de epinefrina, 0,2 microg/kg/min de norepinefrina o la suma de epinefrina + la noradrenalina/2 es inferior a 0,1 microg/kg/min. En otros casos, se iniciará hemodiafiltración (HDFCVV) hasta alcanzar los objetivos anteriores, con igual caudal de líquido de diálisis y de reinfusión, siendo la suma de 35 ml/kg/h (o un máximo de 3500 ml/h).

Sujeto Participación - 90 días

Justificación del número de sujetos: el estudio seguirá un plan analítico secuencial con reglas de interrupción basadas en la prueba triangular. Se espera que la mortalidad esperada del grupo de control sea del 25 % y la reducción esperada de la mortalidad absoluta con el tratamiento experimental del 12 %. Para un poder del 80% y un riesgo α del 5%, las características del estudio, calculadas con la prueba triangular, son las siguientes: un máximo de 540 sujetos a incluir y un 90% de probabilidad de detener el estudio antes de que se hayan incluido 330 sujetos. Con una tasa de inclusión de 120-150 pacientes por año, la duración máxima del estudio es de 2 años y 3 meses y la probabilidad de detener el estudio antes de los 18 meses es del 90%.

Duración aproximada del estudio - 27 meses

Objetivo(s) del estudio Primario: el resultado primario del estudio es la muerte por todas las causas a los 30 días de la aleatorización.

Secundario

1. Mortalidad 60 y 90 días después de la inscripción en el estudio
2. Mortalidad en UCI y hospitalaria
3. Mortalidad ajustada según el tipo de cirugía y la gravedad del paciente en la aleatorización
4. Duración de la infusión de catecolaminas y número de días sin catecolaminas a los 30 días posteriores a la inscripción en el estudio
5. Duración de la terapia de reemplazo renal y número de días sin terapia de reemplazo renal a los 30 días posteriores a la inscripción en el estudio
6. Recuperación de la insuficiencia renal y supervivencia independiente de la diálisis
7. Duración de la ventilación mecánica y número de días libres de ventilación mecánica a los 30 días posteriores a la inscripción en el estudio
8. Puntaje SOFA en los días 1, 2, 3, 4, 7, 15 y 30 después de la inscripción en el estudio
9. Reducción de los marcadores de coagulación e inflamación evidentes en los días 2, 4 y 7 posteriores a la inscripción en el estudio
10. Duración de la estancia en UCI y Hospital
11. Análisis de mortalidad según subgrupos de pacientes (tipo de cirugía, gravedad al momento de la aleatorización, función renal al momento de la aleatorización)

Número aproximado de sujetos - 330

Número aproximado de Centros de Estudio - 8 centros distribuidos en Francia participarán en el estudio.

Administración del tratamiento: cada participante será aleatorizado para recibir hemofiltración de alto volumen (CVVH, 80 ml/kg/h o un máximo de 8 l/h) durante 48 horas después de la cirugía cardíaca o el tratamiento estándar, donde la terapia de reemplazo extrarrenal (CVVHDF modo, efluente total <35 ml/kg/h) se iniciará solo si se cumplen los criterios de insuficiencia renal.

Evaluación de seguridad: la seguridad de los pacientes individuales se evaluará de forma continua mediante un examen físico, incluidos los signos vitales, los resultados de los registros de la máquina de diálisis, las evaluaciones de laboratorio y el control de los eventos adversos. La seguridad general del estudio estará garantizada por un Comité Independiente de Monitoreo de la Seguridad de los Datos, independiente de todos los investigadores del Ensayo, que realizará una revisión continua de los parámetros de seguridad predefinidos y la realización del estudio.

Evaluación de la eficacia: supervivencia general a los 30 días después de la aleatorización

Análisis estadístico - El primer análisis está programado después de la inclusión de 60 sujetos. A partir de entonces, las reglas de detención están programadas para aplicarse secuencialmente, según la prueba triangular. Esto nos permitirá detener el ensayo tan pronto como haya evidencia suficiente de que una de las 2 estrategias de tratamiento es más peligrosa o que ya no había posibilidad de demostrar la diferencia de tratamiento postulada del 12%, mientras se controlan los riesgos del tipo I. y II errores. Se realizarán análisis secuenciales cada 20 pacientes. Las variables de referencia y de resultado se compararán mediante la prueba t de Student, Chi cuadrado y la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los 30 días posteriores a la aleatorización se compararán con una prueba de rango logarítmico, calculándose la supervivencia a partir de la fecha de aleatorización.