Nagy volumenű vénás-vénás hemofiltráció a szívműtét utáni sokk standard ellátásával szemben (HEROICS)

A vizsgálat címe – Korai folyamatos, nagy volumenű vénás-vénás hemofiltráció, szemben a nagy dózisú katekolaminokat igénylő szívműtét utáni sokk standard ellátásával. Nyílt elrendezésű, randomizált, többközpontú, kontrollált vizsgálat. A HEROICS-tanulmány: HEmofiltráció a szívsebészet utáni súlyos sokk megmentésére.

Klinikai fázis – III. vizsgálat indoklása – A cardiopulmonalis bypass (CPB) alatt végzett szívműtéthez kapcsolódó szisztémás gyulladásos válasz szindróma a szeptikus sokk és a poszt-reanimációs szindróma számos patofiziológiai jellemzőjével rendelkezik. Mivel a nagy volumenű hemofiltrációról kimutatták, hogy ezekben a helyzetekben jelentősen javítja a hemodinamikai profilt és a túlélést, erős indoka van a tesztelésnek, megfelelő teljesítményű, randomizált, kontrollált vizsgálattal, ez a tisztítási technika olyan betegeknél, akik szívműtét utáni sokkban szenvednek, és nagy dózisú katekolaminra van szükség.

Próbatervezés -

A javasolt vizsgálat a szívműtétet követő 48 órán át tartó nagy térfogatú hemofiltrációt (80 ml/kg/h vagy maximum 8 l/h) összehasonlítja a standard kezeléssel, ahol extrarenalis helyettesítő terápia (CVVHDF mód, teljes effluens <35 ml/kg) /h) csak akkor indul, ha az alábbi feltételek teljesülnek:

• A szérum kreatinin > 350 mikromol/l vagy 3,0-szeres növekedés a műtét előtti értékhez képest VAGY
• Diurézis < 0,3 ml/kg/h 24 órán keresztül megfelelő folyadékpótlás ellenére VAGY
• Vagy szérum karbamid > 36 mmol/l VAGY
• Vagy életveszélyes hiperkalémia. A kísérleti csoportban a hemofiltrációt 48 óra elteltével leállítják, ha a diurézis >1500 ml vízhajtó nélkül, és ha a katekolaminok intravénás infúziója kevesebb, mint 0,1 mikrog/kg/perc adrenalin, 0,2 mikrog/kg/perc noradrenalin vagy adrenalin + noradrenalin/2 kevesebb, mint 0,1 mikrog/kg/perc. Más esetekben a hemodiafiltráció (CVVHDF) a fenti célok eléréséig indul, a dializátum és a reinfúziós folyadék azonos áramlási sebességével, amelynek összege 35 ml/kg/h (vagy maximum 3500 ml/h).

Tárgy Részvétel - 90 nap

Az alanyok számának indoklása – A vizsgálat egy szekvenciális analitikai tervet követ, a háromszög teszten alapuló leállítási szabályokkal. A kontrollcsoport várható mortalitása 25%, a várható abszolút mortalitás csökkenése a kísérleti kezeléssel 12%. 80%-os teljesítmény és 5%-os α-kockázat esetén a háromszögteszttel számított vizsgálati jellemzők a következők: maximum 540 alanyt kell bevonni, és 90%-os valószínűséggel a vizsgálat leállítása 330 alany bevonása előtt történik. Évente 120-150 beteg bevonási aránya mellett a vizsgálat maximális időtartama 2 év és 3 hónap, és 90% a valószínűsége annak, hogy a vizsgálatot 18 hónap előtt abbahagyják.

A tanulmány hozzávetőleges időtartama - 27 hónap

Vizsgálati célkitűzés(ek) Elsődleges – Az elsődleges vizsgálati eredmény a véletlenszerű besorolást követő 30. napon minden okból bekövetkező halál.

Másodlagos

1. Mortalitás 60 és 90 nappal a vizsgálatba való felvétel után
2. Az intenzív osztály és a kórházi halálozás
3. A halálozás a műtét típusától és a beteg súlyosságától függ a randomizálás során
4. A katekolamin infúzió időtartama és a katekolamin-mentes napok száma a vizsgálatba való felvételt követő 30. napon
5. A vesepótló kezelés időtartama és a vesepótló kezeléstől mentes napok száma a vizsgálatba való felvételt követő 30. napon
6. A veseelégtelenség felépülése és a dialízistől független túlélés
7. A gépi lélegeztetés időtartama és a gépi lélegeztetéstől mentes napok száma a vizsgálati felvételt követő 30. napon
8. SOFA pontszám a tanulmányba való beiratkozást követő 1., 2., 3., 4., 7., 15. és 30. napon
9. A nyilvánvaló koaguláció és gyulladás markereinek csökkenése a vizsgálatba való felvételt követő 2., 4. és 7. napon
10. Az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama
11. Halálozási elemzés a betegek alcsoportjai szerint (műtét típusa, súlyosság a randomizációnál, vesefunkció a randomizációnál)

A tantárgyak hozzávetőleges száma - 330

A tanulmányi központok hozzávetőleges száma – 8 Franciaországban elhelyezett központ vesz részt a tanulmányban.

Kezelés beadása – Minden résztvevőt véletlenszerűen besorolnak arra, hogy nagy volumenű hemofiltrációban (CVVH, 80 ml/kg/h vagy maximum 8L/h) részesüljenek szívműtétet vagy standard kezelést követően 48 órán keresztül, ahol extrarenalis helyettesítő terápia (CVVHDF mód, teljes effluens <35 ml/kg/h) csak akkor kezdődik, ha teljesülnek a veseelégtelenség kritériumai.

Biztonsági értékelés – Az egyes betegek biztonságát folyamatosan fizikális vizsgálattal értékelik, beleértve az életjeleket, a dialízisgép feljegyzéseinek eredményeit, a laboratóriumi értékeléseket és a nemkívánatos események megfigyelését. A vizsgálat általános biztonságát egy Független Adatbiztonsági Ellenőrző Bizottság biztosítja, amely független a kísérleti vizsgálóktól, és amely folyamatosan felülvizsgálja az előre meghatározott biztonsági paramétereket és a vizsgálat lefolytatását.

Hatékonyság értékelése – Teljes túlélés a randomizálást követő 30. napon

Statisztikai elemzés – Az első elemzést 60 alany bevonása után tervezik. Ezt követően a leállítási szabályokat a tervek szerint szekvenciálisan alkalmazzák, a háromszög teszt alapján. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy leállítsuk a vizsgálatot, amint elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a két kezelési stratégia közül az egyik veszélyesebb, vagy hogy már nem volt esély a feltételezett 12%-os kezelési különbség kimutatására, miközben az I. típusú kockázatok kontrollálhatók. és II hibák. A szekvenciális elemzéseket 20 betegenként végezzük. Az alap- és kimeneti változókat a Students t-próba, a Chi-négyzet és a Mann-Whitney U-próba segítségével kell összehasonlítani. A randomizálást követő 30 napra vonatkozó Kaplan-Meier túlélési görbéket egy log-rank teszttel hasonlítjuk össze, a túlélést a randomizálás időpontjától számítjuk.