Высокообъемная вено-венозная гемофильтрация по сравнению со стандартной помощью при шоке после операции на сердце (HEROICS)

Название исследования - Ранняя непрерывная высокообъемная вено-венозная гемофильтрация по сравнению со стандартным лечением шока после операции на сердце, требующего высоких доз катехоламинов. Открытое рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование. Исследование HEROICS: Гемофильтрация для спасения тяжелого шока после кардиохирургии.

Клиническая фаза - III исследование. Обоснование. Синдром системной воспалительной реакции, связанный с операцией на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), имеет много общих патофизиологических особенностей септического шока и постреанимационного синдрома. Поскольку было показано, что высокообъемная гемофильтрация заметно улучшает гемодинамический профиль и выживаемость в этих ситуациях, существует серьезное обоснование для тестирования с адекватной мощностью рандомизированного контролируемого исследования этого метода очистки у пациентов с развившимся послеоперационным шоком, требующим высоких доз катехоламинов.

Пробный дизайн -

В предлагаемом исследовании будет сравниваться гемофильтрация большого объема (80 мл/кг/ч или максимум 8 л/ч) в течение 48 часов после операции на сердце со стандартным лечением, при котором внепочечная заместительная терапия (режим CVVHDF, общий объем выделений <35 мл/кг) /h) будет инициироваться только при соблюдении следующих критериев:

• Креатинин сыворотки > 350 мкмоль/л или увеличение в 3,0 раза по сравнению с дооперационным значением ИЛИ
• Диурез <0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов, несмотря на адекватную инфузионную терапию ИЛИ
• Или мочевина сыворотки > 36 ммоль/л ИЛИ
• Или опасная для жизни гиперкалиемия. В экспериментальной группе гемофильтрация будет остановлена ​​через 48 ч, если диурез > 1500 мл без диуретиков и если в/в инфузия катехоламинов составляет менее 0,1 мкг/кг/мин адреналина, 0,2 мкг/кг/мин норадреналина или суммы адреналина + норэпинефрин/2 составляет менее 0,1 мкг/кг/мин. В остальных случаях гемодиафильтрация (ХВВГДФ) будет начата до тех пор, пока не будут достигнуты вышеуказанные цели, с равными расходами диализата и реинфузионной жидкости, сумма которых составляет 35 мл/кг/ч (или максимум 3500 мл/ч).

Тематическое участие - 90 дней

Обоснование количества субъектов. Исследование будет следовать последовательному аналитическому плану с правилами остановки, основанными на треугольном тесте. Ожидаемая смертность в контрольной группе составит 25%, а ожидаемое снижение абсолютной смертности при экспериментальном лечении — 12%. Для мощности 80 % и α-риска 5 % характеристики исследования, рассчитанные с помощью треугольного критерия, следующие: максимальное количество включенных 540 субъектов и 90 % вероятность прекращения исследования до того, как будут включены 330 субъектов. При частоте включения 120-150 пациентов в год максимальная продолжительность исследования составляет 2 года и 3 месяца, а вероятность прекращения исследования до 18 месяцев составляет 90%.

Ориентировочная продолжительность обучения - 27 месяцев

Цель(и) исследования Первичная. Первичным результатом исследования является смерть от всех причин через 30 дней после рандомизации.

Среднее

1. Смертность через 60 и 90 дней после включения в исследование
2. Отделение интенсивной терапии и госпитальная смертность
3. Смертность с поправкой на тип операции и тяжесть состояния пациента при рандомизации
4. Продолжительность инфузии катехоламинов и количество дней без катехоламинов через 30 дней после включения в исследование
5. Продолжительность заместительной почечной терапии и количество дней без заместительной почечной терапии через 30 дней после включения в исследование
6. Восстановление почечной недостаточности и независимая от диализа выживаемость
7. Продолжительность искусственной вентиляции легких и количество дней без искусственной вентиляции через 30 дней после включения в исследование
8. Оценка по шкале SOFA на 1, 2, 3, 4, 7, 15 и 30 дни после включения в исследование
9. Снижение маркеров явного свертывания и воспаления на 2, 4 и 7 день после включения в исследование
10. ОИТ и продолжительность пребывания в больнице
11. Анализ смертности по подгруппам пациентов (тип операции, тяжесть при рандомизации, функция почек при рандомизации)

Примерное количество предметов - 330

Приблизительное количество учебных центров - в исследовании примут участие 8 центров, расположенных во Франции.

Проведение лечения. Каждый участник будет рандомизирован для получения гемофильтрации большого объема (CVVH, 80 мл/кг/ч или максимум 8 л/ч) в течение 48 часов после операции на сердце или стандартного лечения, где внепочечная заместительная терапия (режим CVVHDF, общий объем выделений <35 мл/кг/ч) следует начинать только при наличии критериев почечной недостаточности.

Оценка безопасности. Безопасность для отдельных пациентов будет оцениваться на постоянной основе посредством медицинского осмотра, включая основные показатели жизнедеятельности, данные из записей аппарата для диализа, лабораторные оценки и мониторинг нежелательных явлений. Общая безопасность исследования будет обеспечиваться Независимым комитетом по мониторингу безопасности данных, независимым от всех исследователей, проводящих испытания, который будет проводить постоянный обзор предварительно определенных параметров безопасности и проведения исследования.

Оценка эффективности – общая выживаемость через 30 дней после рандомизации.

Статистический анализ. Первый анализ запланирован после включения 60 субъектов. После этого планируется последовательное применение правил остановки на основе треугольного теста. Это позволит нам прекратить исследование, как только будут получены достаточные доказательства того, что одна из 2-х стратегий лечения более опасна или что больше не было возможности продемонстрировать постулируемую разницу в лечении в 12%, при этом контролируя риски типа I. и II ошибки. Последовательные анализы будут проводиться каждые 20 пациентов. Исходные и конечные переменные будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Хи-квадрат и U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в течение 30 дней после рандомизации будут сравниваться с критерием логарифмического ранга, при этом выживаемость рассчитывается с даты рандомизации.