LVAD chez les candidats à la transplantation non cardiaque et les non-répondeurs à la resynchronisation (CHECKMATE)

Le pronostic des patients insuffisants cardiaques est sombre pour les stades avancés de la maladie, avec un taux de mortalité à 6 mois rapporté de près de 50 % chez les patients traités par un traitement inotrope chronique. Outre son pronostic très sévère, l'insuffisance cardiaque est une maladie coûteuse. La transplantation cardiaque reste le traitement de référence pour le stade terminal de la maladie mais bien qu'il s'agisse d'une thérapie efficace, elle engendre des problèmes éthiques, sociaux, économiques et juridiques. Elle nécessite également une logistique irréprochable et coûteuse, un traitement immuno-suppresseur et des suivis à vie. En particulier, le nombre de donneurs est en baisse constante depuis plusieurs années dans la plupart des pays qui proposent un programme de transplantation cardiaque et certains patients ne peuvent bénéficier d'une inscription sur liste d'attente pour une greffe (âge, comorbidités…).

C'est dans ce contexte qu'à côté des traitements médicaux de l'insuffisance cardiaque, d'autres stratégies thérapeutiques ont été développées, dont la resynchronisation et l'assistance circulatoire mécanique au long cours. Les progrès de la resynchronisation se situent à plusieurs niveaux : une meilleure compréhension des mécanismes d'action, le développement et l'amélioration d'équipements spécifiquement dédiés à la resynchronisation et des essais cliniques prospectifs et randomisés qui ont scientifiquement validé cette technique.

Parallèlement, de nombreuses études ont été publiées évaluant l'assistance à long terme avec une assistance circulatoire mécanique (MCS), à l'exclusion des appareils légers, comme passerelle vers la greffe ou comme alternative à une greffe. Il est également reconnu que l'assistance circulatoire mécanique avec une nouvelle génération de dispositif d'assistance à débit continu a amélioré la qualité de vie et la capacité fonctionnelle, avec un risque réduit de défaillance du dispositif et un besoin peu fréquent de remplacement.

Le « talon d'Achille » de la resynchronisation cardiaque reste les 20 à 40 % de patients qui répondent peu ou pas du tout. Parmi cette population de patients, certains ne sont pas candidats à une greffe et l'assistance circulatoire mécanique au long cours par pompe axiale est une alternative à envisager. Nous avons élaboré une étude pilote randomisée originale pour ces patients afin d'évaluer leur survie et leur qualité de vie, afin de définir s'il fallait ou non leur proposer un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG).