Soutien amélioré à la transition des soins par RVI pour les patients complexes

Pour les patients médicaux complexes, la transition de l'hôpital aux soins à domicile est une période vulnérable, exposant le patient à un risque élevé d'événements indésirables, y compris l'expérience d'une erreur médicale ou la perte de l'appartenance à la communauté. Des études récentes réussies ont utilisé une intervention de transition des soins (CTI), en utilisant une infirmière qui effectue des visites à domicile, un suivi téléphonique et fournit une assistance à la sortie et après. Bien qu'efficace, ce modèle est coûteux et irréalisable dans des contextes desservant des populations géographiquement dispersées. Nous proposons une solution technologique rentable aux problèmes présentés par le CTI traditionnel grâce à "e-Coach", une intervention de coaching de transition des soins interactive-Voice-Response-supported (IVR). Nous proposons de développer et d'évaluer "e-Coach", en réalisant un essai contrôlé randomisé de cette intervention par rapport à un groupe de comparaison de soins habituels. Nos objectifs spécifiques sont les suivants : 1) Randomiser 720 patients présentant un risque élevé d'erreurs liées à la transition (patients adultes complexes sortis vivants après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive (ICC) ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), provenant d'une zone géographique diversifiée, y compris de nombreuses zones rurales à travers l'Alabama et le Sud) à un programme de transition des soins soutenu par RVI ("e-Coach") par rapport à un groupe de comparaison de soins habituels. Le système IVR appellera activement les patients à plusieurs intervalles après leur sortie. Dans une approche de soins par étapes, l'IVR sera en outre soutenu par une infirmière en transition des soins qui surveille les symptômes du patient via l'e-Coach IVR et soutient l'autogestion du patient par des interactions téléphoniques en cas de besoin, jusqu'à 3 mois après la sortie ; 2) Évaluer l'utilisation de l'e-Coach par les patients et les prestataires de soins de santé ; 3) Évaluer l'impact de l'e-Coach sur les résultats des patients, y compris les réhospitalisations de 90 jours, le maintien réussi dans la communauté sur une période de 3 mois, les écarts de médication et l'auto-efficacité du patient sur la base de la mesure de transition des soins précédemment validée ; et 4) Quantifier le coût associé à l'e-Coach.