IVR-verbeterde zorgovergangsondersteuning voor complexe patiënten

Voor complexe medische patiënten is de overgang van ziekenhuiszorg naar thuiszorg een kwetsbare periode, waardoor de patiënt een hoog risico loopt op bijwerkingen, waaronder het ervaren van een medische fout of verlies van gemeenschapseigendom. Recente succesvolle studies hebben gebruik gemaakt van een Care Transition Intervention (CTI), waarbij een verpleegkundige huisbezoeken aflegt, telefonische follow-up uitvoert en hulp biedt bij en na ontslag. Hoewel succesvol, is dit model kostbaar en niet haalbaar in omgevingen die geografisch verspreide bevolkingsgroepen bedienen. We stellen een kostenefficiënte technologische oplossing voor voor de problemen van de traditionele CTI door middel van "e-Coach", een Interactieve-Voice-Response-ondersteunde (IVR) Coachinginterventie voor zorgtransitie. We stellen voor om "e-Coach" te ontwikkelen en te evalueren door een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren van deze interventie versus een gebruikelijke zorgvergelijkingsgroep. Onze specifieke doelstellingen zijn: 1) Randomisatie van 720 patiënten met een hoog risico op overgangsgerelateerde fouten (complexe volwassen patiënten die na een ziekenhuisopname levend worden ontslagen met congestief hartfalen (CHF) of chronische obstructieve longziekte (COPD), uit een geografisch divers gebied, waaronder veel plattelandsgebieden in Alabama en het zuiden) naar een IVR-ondersteund zorgtransitieprogramma ("e-Coach") versus een gebruikelijke zorgvergelijkingsgroep. Het IVR-systeem zal patiënten actief bellen met meerdere tussenpozen na ontslag. In een getrapte zorgbenadering zal de IVR verder worden ondersteund door een zorgtransitieverpleegkundige die de symptomen van de patiënt bewaakt via de e-Coach IVR en de patiënt zelfmanagement ondersteunt door middel van telefonische interacties indien nodig, tot 3 maanden na ontslag; 2) Evalueer het gebruik van de e-Coach door patiënten en zorgverleners; 3) Evalueer de impact van de e-Coach op de resultaten van de patiënt, inclusief 90 dagen heropname in het ziekenhuis, succesvolle gemeenschapsperiode gedurende een periode van 3 maanden, medicatieverschillen en zelfredzaamheid van de patiënt op basis van de eerder gevalideerde zorgtransitiemaatregel; en 4) Kwantificeer de kosten verbonden aan de e-Coach.