Apoyo de transición de atención mejorada IVR para pacientes complejos

Para pacientes médicos complejos, la transición del hospital a la atención domiciliaria es un período vulnerable, lo que coloca al paciente en alto riesgo de eventos adversos, incluida la experiencia de un error médico o la pérdida de la tenencia comunitaria. Recientes estudios exitosos han utilizado una Intervención de Transición de Atención (CTI), utilizando una enfermera que realiza visitas domiciliarias, seguimiento telefónico y brinda asistencia durante y después del alta. Aunque exitoso, este modelo es costoso y no factible en entornos que atienden a poblaciones geográficamente dispersas. Proponemos una solución tecnológica rentable a los problemas presentados por el CTI tradicional a través de "e-Coach", una intervención de coaching de transición de atención con soporte de respuesta de voz interactiva (IVR). Proponemos desarrollar y evaluar "e-Coach", mediante la realización de un ensayo controlado aleatorio de esta intervención frente a un grupo de comparación de atención habitual. Nuestros Objetivos Específicos son: 1) Aleatorizar a 720 pacientes con alto riesgo de errores relacionados con la transición (pacientes adultos complejos dados de alta vivos después de una hospitalización con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de un área geográfica diversa que incluye muchas áreas rurales de Alabama y el sur) a un programa de transición de atención respaldado por IVR ("e-Coach") frente a un grupo de comparación de atención habitual. El sistema IVR llamará activamente a los pacientes en múltiples intervalos después del alta. En un enfoque de atención escalonada, el IVR contará con el respaldo adicional de una enfermera de transición de la atención que monitorea los síntomas del paciente a través del e-Coach IVR y apoya el autocontrol del paciente a través de interacciones telefónicas cuando sea necesario, hasta 3 meses después del alta; 2) Evaluar el uso del e-Coach por parte de pacientes y proveedores de atención médica; 3) Evaluar el impacto del e-Coach en los resultados del paciente, incluidas las rehospitalizaciones de 90 días, la permanencia exitosa en la comunidad durante un período de 3 meses, las discrepancias en la medicación y la autoeficacia del paciente en función de la Medida de transición de la atención previamente validada; y 4) Cuantificar el costo asociado con el e-Coach.