Oxymétrie cérébrale et résultats neurologiques chez les patients ayant subi une chirurgie de l'arc aortique

Un dysfonctionnement neurologique permanent ou transitoire est une complication fréquente chez les patients subissant une chirurgie de la crosse aortique.

Deux méthodes fondamentales de protection cérébrale sont actuellement utilisées de manière concomitante à ces interventions chirurgicales complexes : l'arrêt circulatoire hypothermique profond (DHCA) avec ou sans perfusion cérébrale rétrograde (RCP) et la perfusion cérébrale hypothermique antérograde sélective. L'arrêt circulatoire hypothermique fournit un champ opératoire optimal sans effusion de sang, mais l'incidence des dysfonctionnements neurologiques augmente lorsque la durée de la DHCA dépasse 45 à 50 minutes. La perfusion cérébrale antérograde est réalisée au moyen d'une canulation différentielle directe des artères carotide commune et sous-clavière droite. Étant donné que cette technique de protection du cerveau nécessite un circuit de perfusion séparé, une surveillance vigilante de la pression et du débit de perfusion est de la plus haute importance. Plusieurs études ont démontré que la perfusion cérébrale sélective antérograde est une technique bien établie utilisée pour la protection cérébrale pendant la chirurgie aortique nécessitant de plus longues périodes de DHCA avec des résultats favorables en termes de mortalité hospitalière et de résultats neurologiques. Le dysfonctionnement neurologique permanent a été noté à 3,8 % et le dysfonctionnement neurologique transitoire à 7,1 % pour les patients ayant reçu une perfusion cérébrale sélective antérograde.

De même, des études neurocognitives sur la DHCA avec perfusion cérébrale antérograde chez des patients subissant des opérations de la crosse aortique ont démontré une altération neurocognitive transitoire de 9 % pendant 2 jours après l'opération qui a duré jusqu'à 3 semaines par la suite. Conformément à la pratique chirurgicale actuelle, l'Université du Michigan utilise la perfusion cérébrale sélective antérograde pour tous les patients subissant une chirurgie de l'arc aortique nécessitant du DHCA avec ou sans RCP.

Un certain nombre de modalités de surveillance ont été utilisées pour détecter la malperfusion cérébrale pendant la chirurgie aortique ou la chirurgie carotidienne, y compris l'échographie Doppler transcrânienne et la spectroscopie proche infrarouge (NIRS).

L'impact de ces modalités de surveillance sur les résultats cliniques (neurologiques) n'a pas été clairement établi. Actuellement, le NIRS a acquis une attention et une acceptation considérables en tant que moniteur non invasif de l'oxygénation cérébrale. Une étude a montré qu'une baisse soutenue de la saturation régionale en oxygène (rSO2) en dessous de 55 % pendant plus de 5 minutes en utilisant l'oxymétrie cérébrale est étroitement liée à la survenue d'événements neurologiques après une chirurgie aortique. Une autre étude a fortement soutenu que la rSO2 ne devrait pas chuter > 20 % par rapport à la ligne de base pour éviter un compromis neurologique. Dans une cohorte de patients avec pontage aorto-coronarien électif (PAC), l'intervention pour désaturation cérébrale a montré une morbidité ou mortalité des organes majeurs significativement moindre (décès, ventilation > 48 h, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, retour pour ré-exploration). On ignore actuellement si le NIRS peut être utilisé comme moniteur pour fournir une détection et une prévention rapides de l'ischémie cérébrale par une intervention précoce susceptible d'améliorer les résultats neurologiques chez les patients subissant une chirurgie aortique nécessitant du DHCA avec ou sans RCP.