Zerebrale Oximetrie und neurologische Ergebnisse bei Patienten mit Aortenbogenchirurgie

Permanente oder vorübergehende neurologische Dysfunktion ist eine häufige Komplikation bei Patienten, die sich einer Aortenbogenoperation unterziehen.

Bei diesen komplexen chirurgischen Eingriffen werden derzeit zwei grundlegende Methoden des Hirnschutzes eingesetzt: tiefer hypothermischer Kreislaufstillstand (DHCA) mit oder ohne retrograde zerebrale Perfusion (RCP) und selektive antegrade hypothermische zerebrale Perfusion. Hypothermischer Kreislaufstillstand stellt ein optimales unblutiges Operationsfeld bereit, aber das Auftreten von neurologischer Dysfunktion nimmt zu, wenn die Dauer von DHCA 45-50 Minuten überschreitet. Die antegrade zerebrale Perfusion wird mittels direkter differentieller Kanülierung der Arteria carotis communis und der rechten Schlüsselbeinarterie erreicht. Da diese Technik des Gehirnschutzes einen separaten Perfusionskreislauf erfordert, ist eine wachsame Überwachung des Perfusionsdrucks und der Flussrate von größter Bedeutung. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die antegrade selektive zerebrale Perfusion eine gut etablierte Technik ist, die zum zerebralen Schutz während Aortenoperationen verwendet wird, die längere DHCA-Zeiten erfordern, mit günstigen Ergebnissen in Bezug auf die Krankenhausmortalität und das neurologische Ergebnis. Die permanente neurologische Dysfunktion wurde mit 3,8 % und die transiente neurologische Dysfunktion mit 7,1 % bei Patienten festgestellt, die eine antegrade selektive zerebrale Perfusion erhielten.

In ähnlicher Weise zeigten neurokognitive Studien von DHCA mit antegrader zerebraler Perfusion bei Patienten, die sich einer Aortenbogenoperation unterzogen, eine vorübergehende neurokognitive Beeinträchtigung von 9 % für 2 Tage nach der Operation, die bis zu 3 Wochen danach anhielt. In Übereinstimmung mit der aktuellen chirurgischen Praxis verwendet die University of Michigan antegrade selektive zerebrale Perfusion für alle Patienten, die sich einer Aortenbogenoperation unterziehen, die DHCA mit oder ohne RCP erfordert.

Eine Reihe von Überwachungsmodalitäten wurden zum Nachweis einer zerebralen Malperfusion während Aortenoperationen oder Karotisoperationen verwendet, einschließlich transkraniellem Doppler-Ultraschall und Nahinfrarotspektroskopie (NIRS).

Die Auswirkung dieser Überwachungsmodalitäten auf das klinische (neurologische) Ergebnis wurde nicht eindeutig nachgewiesen. Gegenwärtig hat NIRS beträchtliche Aufmerksamkeit und Akzeptanz als ein nicht-invasiver Monitor der zerebralen Oxygenierung erlangt. Eine Studie zeigte, dass ein anhaltendes Absinken der regionalen Sauerstoffsättigung (rSO2) unter 55 % für mehr als 5 Minuten mittels zerebraler Oximetrie in engem Zusammenhang mit dem Auftreten neurologischer Ereignisse nach einer Aortenoperation steht. Eine andere Studie unterstützte nachdrücklich, dass rSO2 nicht > 20 % vom Ausgangswert abfallen sollte, um neurologische Beeinträchtigungen zu vermeiden. In einer Kohorte von Patienten mit elektivem Koronararterien-Bypass (CABG) zeigte die Intervention bei zerebraler Entsättigung eine signifikant geringere Morbidität oder Mortalität der Hauptorgane (Tod, Beatmung > 48 h, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Rückkehr zur erneuten Untersuchung). Ob NIRS als Monitor verwendet werden kann, um eine schnelle Erkennung und Prävention einer zerebralen Ischämie durch frühzeitige Intervention zu ermöglichen, die das neurologische Ergebnis bei Patienten verbessern kann, die sich einer Aortenoperation unterziehen, die DHCA mit oder ohne RCP erfordert, ist derzeit nicht bekannt.