Tests au point de service dans la médecine générale danoise - Partie II (POCIP)

Les tests au point de service (POCT) sont de plus en plus utilisés en médecine générale pour aider les médecins généralistes dans leur prise en charge des patients atteints de maladies. Un programme accrédité d'évaluation externe de la qualité (EQA) et un système de contrôle interne de la qualité sont recommandés1. Dans la région de Copenhague, des contrôles de qualité externes et internes ont été appliqués par des visites annuelles de consultants de proximité et par des procédures d'EQA à échantillon fractionné, où les résultats POCT ont été comparés aux résultats du laboratoire central. Cependant, le respect des directives de qualité s'est avéré moins important que prévu parmi les médecins généralistes de la municipalité de Copenhague et de l'ancien comté de Copenhague.

La diffusion des lignes directrices à elle seule apporte rarement des améliorations dans la pratique clinique2 et même une mise en œuvre multiforme des lignes directrices peut ne pas changer la pratique clinique 3;4. Plusieurs stratégies de mise en œuvre des lignes directrices semblent être plus efficaces que des stratégies uniques 5;6. Cependant, des recherches empiriques bien conçues portant sur diverses stratégies de mise en œuvre sont encore nécessaires dans ce domaine 7.

Les e-mails ont été utilisés avec succès dans plusieurs études pour promouvoir un changement de comportement en matière de santé dans les populations à risque 8;9 et notre hypothèse est que les lettres de rappel électroniques (envoi aux médecins généralistes des dossiers électroniques des patients) sont un moyen efficace et peu coûteux d'influencer le comportement des médecins généralistes. .

En raison de la faible adhésion, le Laboratoire des médecins généralistes de Copenhague (CGPL) prévoit d'introduire des lettres de rappel électroniques (en plus des procédures de mise en œuvre standard) en 2010 afin d'accroître l'adhésion à la directive de qualité.

Les objectifs de cette étude sont :

Évaluer l'effet des lettres de rappel électroniques sur l'adhésion des pratiques générales aux directives de qualité clinique concernant la POCT.

Évaluer l'effet d'héritage d'un effet potentiel des lettres de rappel (c'est-à-dire l'impact de l'intervention après son arrêt).

Les participants inclus dans l'étude sont tous, environ 320, les cabinets de médecins généralistes effectuant au moins quatre POCT (soit hémoglobine ou glucose) au cours d'une période de 4 mois avant l'étude et n'effectuant pas d'analyse INR (définie comme quatre tests ou moins pendant 4 période de quatre mois) . Ces pratiques ont été recensées dans la base de données GP de la Capitale et par la CGPL.

Collecte des données Les données sur les procédures d'EQA en test fractionné sont extraites de la base de données du CGPL. Ces données ne contiennent aucune donnée relative au patient, car toutes les EQA de test fractionné sont effectuées par un code d'identification construit. Les indicateurs de processus (lettres de rappel envoyées) sont également obtenus auprès du CGPL. Les bases de données KvEAP et Capital Region fournissent des informations sur les pratiques participantes et les médecins généralistes correspondants.

Données de la région de la capitale Information concernant : sexe, âge, année d'obtention du diplôme universitaire, adresse professionnelle, type de pratique, patient inscrit pour exercer et utiliser les tests suivants : hémoglobine, glycémie, INR; CRP, HbA1C ont été collectés rétrospectivement 6 mois avant le début de l'essai (provisoire afin d'établir une ligne de base). Chaque mois pendant le reste de la période d'étude, les enquêteurs reçoivent des données de la région de la capitale concernant les pratiques dans les zones d'étude et identifient les pratiques ayant utilisé l'hémoglobine ou la glycémie comme POCT. Ces données seront comparées à la base de données CGPL tous les mois et les cabinets qui n'ont pas effectué d'EEQ sur échantillon fractionné recevront des lettres de rappel électroniques au cours des 6 mois suivants.

Randomisation:

Les pratiques sont stratifiées par domaine et par type d'organisation au moyen de SAS (Proc PLAN) par un organisme indépendant. Les pratiques sont affectées aux activités habituelles du référentiel qualité CGPL (groupe témoin) et aux activités habituelles de mise en œuvre du CGPL en plus des lettres de rappel électroniques (groupe intervention).

Résultat:

Résultat primaire:

1. Nombre total de tests fractionnés effectués au cours de la période d'étude pour l'hémoglobine et le glucose.

   Résultats secondaires :

2. Proportion de pratiques avec des tests de haute qualité définis comme 75 % des tests fractionnés effectués pour l'hémoglobine et le glucose dans l'intervalle accepté conformément aux directives de qualité CGPL1 pendant la période d'étude.
3. Proportion de pratiques effectuant des tests fractionnés pour l'hémoglobine et le glucose pendant la période d'étude.

Calcul de puissance :

Les enquêteurs utilisent une estimation d'adhésion de 10 % basée sur les données du CGPL de 2007 afin de déterminer la puissance de l'étude. Etant donné un MEREDIF à 15% et une puissance de 90% on estime que 274 pratiques sont à inclure dans cette étude.

Statistiques:

Les différences dans les résultats entre les groupes d'attribution au départ et à 6 mois de suivi sont testées au moyen de tests du chi carré (résultats 2 et 3) et de tests t (résultat 1).

Afin de tester le développement de l'adhésion par rapport à l'intervention, les enquêteurs utiliseront dans les 3 points de collecte de données une régression logistique (résultat 2 et 3) et linéaire (résultat 1) où les enquêteurs utilisent des méthodes GEE pour tenir compte des mesures répétées.

Pour identifier les prédicteurs du respect des directives, les rapports de cotes ajustés pour les caractéristiques de la pratique sont estimés dans une analyse de régression logistique multivariée (résultats 2 et 3) et linéaire (résultat 1) sur les résultats au départ.

Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l'aide de SAS, version 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Intervention Mise en œuvre standard La mise en œuvre standard de l'AQE consiste en des réunions invitées et une visite annuelle de l'animateur dans chaque pratique. Dans le cadre de la stratégie de mise en œuvre prévue, les médecins généralistes ont été invités à des réunions et ont reçu des documents écrits du CGPL.

Lettres de rappel électroniques

Des lettres de rappel électroniques sont envoyées aux pratiques qui ne respectent pas les recommandations des lignes directrices sur les tests fractionnés dans les 30 jours ; c'est-à-dire qu'une lettre de rappel est envoyée lorsque la base de données CGPL enregistre que le dernier test fractionné ou la dernière lettre de rappel remonte à 31 jours. Ainsi, tous les cabinets peuvent recevoir jusqu'à 4 lettres de relance électronique par période :

Après les 4 mois, un cross-over sera appliqué, de sorte que les pratiques attribuées au groupe de contrôle reçoivent un rappel électronique tandis que le rappel cesse dans le groupe d'intervention. Ce suivi supplémentaire permet d'étudier l'effet d'héritage de l'intervention. L'hypothèse principale est que les 4 premiers mois d'intervention montrent également un certain effet 4 mois au-delà de la période d'intervention.