Test Point Of Care nella medicina generale danese - Parte II (POCIP)

I test point-of-care (POCT) sono sempre più utilizzati nella medicina generale per assistere i medici di base nella gestione dei pazienti con malattie. Si raccomanda un programma accreditato di valutazione esterna della qualità (EQA) e un sistema di controllo interno della qualità1. Nell'area di Copenaghen il controllo di qualità interno ed esterno è stato applicato mediante visite annuali di consulenti di sensibilizzazione e mediante procedure VEQ a campione suddiviso, in cui i risultati POCT sono stati confrontati con i risultati del laboratorio centrale. Tuttavia, l'adesione alle linee guida sulla qualità è risultata inferiore al previsto tra i medici generici del comune di Copenaghen e dell'ex contea di Copenaghen.

La diffusione delle linee guida da sola raramente apporta miglioramenti nella pratica clinica2 e anche un'implementazione sfaccettata delle linee guida potrebbe non cambiare la pratica clinica 3;4. Strategie multiple per l'implementazione delle linee guida sembrano essere più efficaci di quelle singole 5;6. Tuttavia, in questo settore è ancora necessaria una ricerca empirica ben progettata che esamini varie strategie di implementazione 7.

Le e-mail sono state utilizzate con successo in diversi studi per promuovere il cambiamento del comportamento sanitario nelle popolazioni a rischio 8;9 e la nostra ipotesi è che le lettere elettroniche di sollecito (inviare ai medici generici cartelle cliniche elettroniche) siano un modo efficiente ed economico per influenzare il comportamento dei medici generici .

A causa della scarsa adesione, il Copenhagen General Practitioners' Laboratory (CGPL) prevede di introdurre lettere di sollecito elettronico (insieme alle procedure di attuazione standard) nel corso del 2010 al fine di aumentare l'aderenza alla linea guida sulla qualità.

Gli obiettivi di questo studio sono:

Valutare l'effetto delle lettere di sollecito elettroniche sull'adesione delle pratiche generali alle linee guida sulla qualità clinica relative al POCT.

Valutare l'effetto legacy di un potenziale effetto delle lettere di sollecito (ovvero l'impatto dell'intervento dopo che è stato interrotto).

I partecipanti inclusi nello studio sono tutti, circa 320, medici generici che effettuano POCT almeno quattro POCT (emoglobina o glucosio) durante un periodo di 4 mesi prima dello studio e non conducono analisi INR (definite come quattro o meno test durante un periodo di 4 quattro mesi) . Queste pratiche sono state individuate nella banca dati del GP della Capitale e dalla CGPL.

Raccolta dei dati I dati sulle procedure di VEQ con test frazionati eseguiti sono recuperati dal database CGPL. Questi dati non contengono alcun dato relativo al paziente perché tutti i test di split EQA sono condotti da un codice identificativo costruito. Gli indicatori di processo (lettere di sollecito inviate) sono ottenuti anche da CGPL. I database KvEAP e Capital Region forniscono informazioni sulle pratiche partecipanti e sui corrispondenti GP.

Dati della Regione Capitale Informazioni riguardanti: sesso, età, anno di laurea, indirizzo di lavoro, tipo di pratica, paziente iscritto alla pratica e utilizzo dei seguenti test: Emoglobina, Glucosio, INR; CRP, HbA1C sono stati raccolti in modo retrospettivo 6 mesi prima dell'inizio dello studio (provvisorio per stabilire una baseline). Ogni mese nel resto del periodo di studio gli investigatori ricevono dati dalla regione della capitale in merito alle pratiche nelle aree di studio e identificano le pratiche che hanno utilizzato l'emoglobina o il glucosio nel sangue come POCT. Questi dati saranno confrontati mensilmente con il database CGPL e le pratiche che non hanno effettuato una VEQ a campione frazionato riceveranno lettere di sollecito elettronico nei 6 mesi successivi.

Randomizzazione:

Le pratiche sono stratificate per area e tipologia di organizzazione tramite SAS (Proc PLAN) da parte di un organismo indipendente. Le pratiche sono assegnate alle consuete attività delle linee guida sulla qualità CGPL (gruppo di controllo) e alle consuete attività di attuazione della CGPL oltre alle lettere di sollecito elettronico (gruppo di intervento).

Risultato:

Il risultato principale:

1. Numero totale di split test eseguiti nel periodo di studio per Emoglobina e Glucosio.

   Risultati secondari:

2. Percentuale di pratiche con un'elevata qualità dei test definita come il 75% dei test suddivisi eseguiti per Emoglobina e Glucosio entro l'intervallo accettato secondo le linee guida sulla qualità CGPL1 durante il periodo di studio.
3. Proporzione di pratiche che eseguono test separati per emoglobina e glucosio nel periodo di studio.

Calcolo della potenza:

I ricercatori utilizzano una stima di aderenza del 10% basata sui dati CGPL del 2007 per accertare la potenza dello studio. Dato un MEREDIF al 15% e una potenza del 90% si stima che 274 pratiche debbano essere incluse in questo studio.

Statistiche:

Le differenze nei risultati tra i gruppi di allocazione al basale e al follow-up a 6 mesi sono testate mediante test chi-quadrato (risultati 2 e 3) e t-test (risultato 1).

Al fine di testare lo sviluppo dell'aderenza relativa all'intervento, i ricercatori nei 3 punti di raccolta dati utilizzeranno la regressione logistica (risultato 2 e 3) e lineare (risultato 1) in cui i ricercatori utilizzano metodi GEE per tenere conto delle misurazioni ripetute.

Per identificare i predittori per l'adesione alle linee guida, gli odds ratio aggiustati per le caratteristiche della pratica sono stimati nell'analisi di regressione logistica multivariata (risultati 2 e 3) e lineare (risultato 1) sui risultati al basale.

Tutte le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando SAS, versione 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Intervento Attuazione dello standard L'implementazione standard dell'EQA consiste in riunioni su invito e una visita annuale del facilitatore in ciascuna pratica. Come parte della strategia di attuazione pianificata, i medici generici sono stati invitati alle riunioni, hanno ricevuto materiale scritto dalla CGPL.

Lettere elettroniche di sollecito

Le lettere di sollecito elettronico vengono inviate alle pratiche che non aderiscono alle raccomandazioni delle linee guida sullo split test entro 30 giorni; cioè una lettera di sollecito viene inviata quando il database CGPL registra che l'ultimo split test o l'ultima lettera di sollecito risale a 31 giorni fa. Pertanto, tutte le pratiche possono ricevere fino a 4 lettere di sollecito elettronico in ciascun periodo:

Dopo i 4 mesi verrà applicato un cross-over, in modo che le pratiche assegnate al gruppo di controllo ricevano il prompt elettronico mentre il prompt cessa nel gruppo di intervento. Questo ulteriore follow-up agisce per indagare l'effetto legacy dell'intervento. L'ipotesi principale è che i primi 4 mesi di intervento mostrino anche qualche effetto 4 mesi oltre il periodo di intervento.