Bloc du plan transversal de l'abdomen (TAP) après une césarienne

La césarienne est l'intervention chirurgicale la plus pratiquée aux États-Unis aujourd'hui, avec plus de 1,2 million de cas réalisés en 2005. L'un des aspects les plus importants de l'accouchement par césarienne est la fourniture d'une analgésie postopératoire sûre et efficace pour la mère, tout en garantissant simultanément des effets secondaires minimaux pour la mère et le nouveau-né. Des études ont suggéré qu'une approche multimodale de la douleur post-césarienne utilisant à la fois des opioïdes intraveineux, oraux et neuraxiaux et des anti-inflammatoires non stéroïdiens est très efficace pour fournir une analgésie efficace.

Une composante importante de la douleur post-césarienne est la douleur incisionnelle de l'incision de Pfannenstiel sur la paroi abdominale antérieure. L'apport sensoriel à la peau, aux muscles et au péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure est dérivé des branches antérieures de T7-L1. Après avoir quitté la colonne vertébrale, ces nerfs traversent la paroi abdominale latérale dans le plan fascial abdominal transversal, se terminant dans la paroi abdominale antérieure.

Des études récentes ont suggéré que le blocage de ces nerfs sensoriels afférents avec des anesthésiques locaux, dans le cadre d'un traitement multimodal de la douleur postopératoire, procure un soulagement supérieur de la douleur en termes de diminution des scores de douleur et de consommation de morphine jusqu'à 48 heures après l'opération. La technique utilisée pour ces études a utilisé une approche anatomique de surface du plan fascial abdominal transversal via le triangle lombaire de Petit, une technique validée dans les études cadavériques et radiologiques. Cependant, comme l'échographie est devenue l'"étalon-or" pour initier de nombreux blocs nerveux, des rapports ont décrit l'utilisation réussie de l'imagerie par ultrasons pour l'initiation des blocs transversus abdominis plane (TAP) pour les chirurgies abdominales et les accouchements par césarienne.

Dans les études publiées portant sur l'utilisation du bloc TAP pour l'analgésie post-opératoire, la ropivacaïne ou la bupivacaïne a été utilisée à des concentrations de 0,75 % et 0,375 %, respectivement. Des études comparant la ropivacaïne à la bupivacaïne pour une utilisation dans les blocs interscalènes, fémoraux ou sciatiques n'ont trouvé aucune différence en termes de puissance, de délai d'apparition ou de durée de l'analgésie postopératoire entre les deux anesthésiques locaux. Bien qu'aucune étude similaire n'ait été réalisée avec les blocs TAP, on peut supposer que l'utilisation de la ropivacaïne pour ce bloc nerveux donnerait des résultats similaires en termes d'analgésie postopératoire. De plus, la cardiotoxicité de la ropivacaïne s'est avérée nettement inférieure à celle de la bupivacaïne, ce qui en fait une alternative plus sûre pour une utilisation dans les blocs nerveux lorsqu'elle est utilisée à fortes doses.

Les facteurs de risque de dépression respiratoire après l'administration d'opioïdes neuraxiaux dans la population non obstétricale comprennent l'obésité morbide et l'apnée obstructive du sommeil. Pour la population obstétricale, une étude portant sur 856 patientes a révélé que les 8 patientes ayant présenté une dépression respiratoire après morphine intrathécale pour accouchement par césarienne étaient nettement obèses. De plus, l'apparition d'une dépression respiratoire après la morphine intrathécale peut survenir jusqu'à 12 heures après l'administration, période pendant laquelle la patiente n'est pas aussi étroitement surveillée que lors des soins infirmiers 1: 1 en salle de réveil. Par conséquent, la politique des enquêteurs de l'unité de travail et d'accouchement est de ne pas administrer de morphine intrathécale à une parturiente ayant des antécédents d'apnée obstructive du sommeil ou un IMC > 40 kg/m2. Ces patients ont souvent besoin d'une analgésie opioïde intraveineuse contrôlée par le patient après l'opération, ce qui s'est avéré fournir un soulagement inférieur de la douleur et une plus grande consommation d'opioïdes que les opioïdes neuraxiaux. La norme clinique actuelle consiste à administrer le bloc TAP aux patients qui n'ont pas reçu de morphine dans leur anesthésie neuraxiale. Le bloc TAP offre un nouvel ajout à la prise en charge de la douleur post-césarienne pour cette population de patientes.