Blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP) po cięciu cesarskim

Cięcie cesarskie jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną w Stanach Zjednoczonych, z ponad 1,2 miliona przypadków wykonanych w 2005 roku. Jednym z najważniejszych aspektów cesarskiego cięcia jest zapewnienie matce bezpiecznej i skutecznej analgezji pooperacyjnej, przy jednoczesnym zapewnieniu minimalnych skutków ubocznych zarówno dla matki, jak i dla noworodka. Badania sugerują, że multimodalne podejście do bólu po cięciu cesarskim, wykorzystujące zarówno dożylne, doustne i doosiowe opioidy, jak i niesteroidowe leki przeciwzapalne, jest wysoce skuteczne w zapewnianiu skutecznej analgezji.

Istotną składową bólu po cięciu cesarskim jest ból po nacięciu Pfannenstiela na przedniej ścianie brzucha. Czuciowe zaopatrzenie skóry, mięśni i otrzewnej ciemieniowej przedniej ściany brzucha pochodzi z przednich gałęzi T7-L1. Po wyjściu z kręgosłupa nerwy te przechodzą przez boczną ścianę brzucha w obrębie poprzecznej płaszczyzny powięziowej brzucha, kończąc się w przedniej ścianie brzucha.

Niedawne badania sugerują, że blokowanie tych doprowadzających nerwów czuciowych miejscowymi środkami znieczulającymi, jako część multimodalnego schematu leczenia bólu pooperacyjnego, zapewnia lepszą ulgę w bólu pod względem zmniejszonej punktacji bólu i zużycia morfiny do 48 godzin po operacji. Technika zastosowana w tych badaniach wykorzystywała powierzchniowe podejście anatomiczne do poprzecznej płaszczyzny powięziowej brzucha poprzez trójkąt lędźwiowy Petita, technikę potwierdzoną zarówno w badaniach zwłok, jak i badaniach radiologicznych. Ponieważ jednak ultrasonografia stała się „złotym standardem” w inicjowaniu wielu blokad nerwowych, doniesienia opisują skuteczne wykorzystanie obrazowania ultrasonograficznego do inicjowania blokad w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) zarówno podczas operacji brzusznych, jak i porodów cesarskich.

W opublikowanych badaniach dotyczących zastosowania bloku TAP w analgezji pooperacyjnej stosowano ropiwakainę lub bupiwakainę w stężeniu odpowiednio 0,75% i 0,375%. Badania porównujące ropiwakainę z bupiwakainą do stosowania w blokadach nerwów międzykolanowych, udowych lub kulszowych nie wykazały różnic pod względem siły działania, czasu do wystąpienia ani czasu trwania znieczulenia pooperacyjnego między tymi dwoma środkami miejscowo znieczulającymi. Chociaż nie przeprowadzono podobnych badań z blokadami TAP, można przypuszczać, że zastosowanie ropiwakainy w tej blokadzie nerwowej przyniosłoby podobne wyniki w zakresie analgezji pooperacyjnej. Ponadto wykazano, że kardiotoksyczność ropiwakainy jest znacznie mniejsza niż bupiwakainy, co czyni ją bezpieczniejszą alternatywą do stosowania w blokadach nerwowych, gdy jest stosowana w dużych dawkach.

Czynnikami ryzyka depresji oddechowej po podaniu neuroosiowych opioidów u kobiet niebędących położnikami są chorobliwa otyłość i obturacyjny bezdech senny. W przypadku populacji położniczej badanie 856 pacjentek wykazało, że wszystkie 8 pacjentek, u których wystąpiła depresja oddechowa po dooponowym cięciu cesarskim morfiną, było znacznie otyłych. Ponadto początek depresji oddechowej po dokanałowym podaniu morfiny może wystąpić do 12 godzin po podaniu, czyli w okresie, w którym pacjentka nie jest tak ściśle monitorowana, jak podczas opieki pielęgniarskiej 1:1 na sali pooperacyjnej. W związku z tym, zgodnie z polityką badaczy na oddziale porodowym, nie należy podawać dooponowo morfiny żadnej rodzącej z obturacyjnym bezdechem sennym w wywiadzie lub z BMI > 40 kg/m2. Tacy pacjenci często wymagają dożylnego analgezji opioidowej kontrolowanej przez pacjenta po operacji, co, jak wykazano, zapewnia słabszą ulgę w bólu i większe zużycie opioidów niż opioidy neuroosiowe. Obecnym standardem klinicznym jest podawanie blokady TAP pacjentom, którzy nie otrzymywali morfiny w znieczuleniu przewodowym. Blokada TAP stanowi nowe uzupełnienie leczenia bólu po cięciu cesarskim w tej populacji pacjentów.