Transversal Abdominis Plane (TAP) Block efter kejsarsnitt

Kejsarsnitt är det vanligaste kirurgiska ingreppet i USA idag, med över 1,2 miljoner fall utförda 2005. En av de viktigaste aspekterna av kejsarsnitt är tillhandahållandet av säker, effektiv postoperativ analgesi för modern, samtidigt som man säkerställer minimala biverkningar för både modern och nyfödd. Studier har föreslagit att ett multimodalt tillvägagångssätt för smärta efter kejsarsnitt med användning av både intravenösa, orala och neuraxiella opioider och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är mycket effektivt för att ge effektiv smärtlindring.

En betydande komponent av smärta efter kejsarsnitt är snittsmärta från Pfannenstiel-snittet på den främre bukväggen. Den sensoriska tillförseln till huden, musklerna och parietal bukhinnan i den främre bukväggen kommer från den främre rami av T7-L1. Efter att ha lämnat ryggraden fortsätter dessa nerver genom den laterala bukväggen inom det transversus abdominala fascialplanet, och slutar i den främre bukväggen.

Nyligen genomförda studier har föreslagit att blockering av dessa afferenta sensoriska nerver med lokalanestetika, som en del av en multimodal postoperativ smärtregim, ger överlägsen smärtlindring i form av minskade smärtpoäng och morfinkonsumtion i upp till 48 timmar postoperativt. Tekniken som användes för dessa studier använde ett ytanatomiskt tillvägagångssätt till det transversus abdominala fascialplanet via den lumbala triangeln av Petit, en teknik som validerats i både dödsfall och radiologiska studier. Men eftersom ultraljud har dykt upp som "guldstandarden" för att initiera många nervblockader, har rapporter beskrivit den framgångsrika användningen av ultraljudsavbildning för initiering av transversus abdominis plane (TAP) block för både bukoperationer och kejsarsnitt.

I de publicerade studierna som undersökte användningen av TAP-blocket för postoperativ analgesi, användes antingen ropivakain eller bupivakain i koncentrationer på 0,75 % respektive 0,375 %. Studier som jämförde ropivakain med bupivakain för användning vid interscalene, femorala eller ischiasnervblockader har inte funnit någon skillnad i termer av styrka, tid till debut eller varaktighet av postoperativ analgesi mellan de två lokalanestetika. Även om inga liknande studier har gjorts med TAP-block, kan man anta att användning av ropivakain för detta nervblock skulle ge liknande resultat i termer av postoperativ analgesi. Dessutom har kardiotoxiciteten för ropivakain visat sig vara betydligt mindre än bupivakain, vilket gör det till ett säkrare alternativ för användning i nervblockader när det används i höga doser.

Riskfaktorer för andningsdepression efter administrering av neuraxiella opioider i den icke-obstetriska befolkningen inkluderar sjuklig fetma och obstruktiv sömnapné. För den obstetriska befolkningen visade en studie av 856 patienter att alla 8 patienter som upplevde andningsdepression efter intratekal morfin för kejsarsnitt var markant överviktiga. Vidare kan uppkomsten av andningsdepression efter intratekal morfin inträffa upp till 12 timmar efter administrering, en tidsperiod då patienten inte övervakas så noga som hon är under omvårdnaden 1:1 på uppvakningsrummet. Därför är det utredarnas policy på arbets- och förlossningsenheten att inte administrera intratekalt morfin till någon förlossning med en historia av obstruktiv sömnapné eller ett BMI > 40 kg/m2. Dessa patienter kräver ofta intravenös opioidpatientkontrollerad analgesi postoperativt, vilket har visat sig ge sämre smärtlindring och större opioidkonsumtion än neuraxiella opioider. Den nuvarande kliniska standarden är att administrera TAP-blocket till de patienter som inte har fått morfin i sin neuraxiella anestesi. TAP-blocket erbjuder ett nytt tillägg till hanteringen av smärta efter kejsarsnitt för denna patientpopulation.