Transverse Abdominis Plane (TAP) blokkade na keizersnede

Een keizersnede is tegenwoordig de meest uitgevoerde chirurgische ingreep in de Verenigde Staten, met meer dan 1,2 miljoen uitgevoerde gevallen in 2005. Een van de belangrijkste aspecten van een keizersnede is het bieden van veilige, effectieve postoperatieve analgesie voor de moeder, terwijl tegelijkertijd wordt gezorgd voor minimale bijwerkingen voor zowel de moeder als de pasgeborene. Studies hebben gesuggereerd dat een multimodale benadering van pijn na een keizersnede waarbij zowel intraveneuze, orale en neuraxiale opioïden als niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden gebruikt, zeer effectief is bij het bieden van effectieve analgesie.

Een belangrijk onderdeel van pijn na een keizersnede is pijn in de incisie van de Pfannenstiel-incisie in de voorste buikwand. De sensorische toevoer naar de huid, spieren en het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand is afkomstig van de voorste rami van T7-L1. Na het verlaten van de wervelkolom gaan deze zenuwen door de laterale buikwand binnen het transversale abdominale fasciale vlak en eindigen in de voorste buikwand.

Recente studies hebben gesuggereerd dat het blokkeren van deze afferente sensorische zenuwen met lokale anesthetica, als onderdeel van een multimodaal postoperatief pijnregime, superieure pijnverlichting biedt in termen van verminderde pijnscores en morfineconsumptie tot 48 uur na de operatie. De techniek die voor deze studies werd gebruikt, maakte gebruik van een anatomische oppervlaktebenadering van het transversale abdominale fasciale vlak via de lumbale driehoek van Petit, een techniek die werd gevalideerd in zowel kadaver- als radiologische studies. Aangezien echografie echter naar voren is gekomen als de "gouden standaard" voor het initiëren van veel zenuwblokkades, hebben rapporten het succesvolle gebruik van echografie beschreven voor het initiëren van transversus abdominis plane (TAP) -blokkades voor zowel buikoperaties als keizersneden.

In de gepubliceerde studies waarin het gebruik van het TAP-blok voor postoperatieve analgesie werd onderzocht, werd ropivacaïne of bupivacaïne gebruikt in concentraties van respectievelijk 0,75% en 0,375%. Studies die ropivacaïne vergelijken met bupivacaïne voor gebruik bij interscalene, femorale of heupzenuwblokkades hebben geen verschil gevonden in termen van potentie, tijd tot aanvang of duur van postoperatieve analgesie tussen de twee lokale anesthetica. Hoewel er geen vergelijkbare onderzoeken zijn gedaan met TAP-blokkades, kan worden aangenomen dat het gebruik van ropivacaïne voor deze zenuwblokkade vergelijkbare resultaten zou opleveren in termen van postoperatieve analgesie. Bovendien is aangetoond dat de cardiotoxiciteit van ropivacaïne aanzienlijk minder is dan die van bupivacaïne, waardoor het bij gebruik in hoge doses een veiliger alternatief is voor gebruik bij zenuwblokkades.

Risicofactoren voor ademhalingsdepressie na toediening van neuraxiale opioïden in de niet-verloskundige populatie zijn morbide obesitas en obstructieve slaapapneu. Voor de obstetrische populatie onthulde een onderzoek onder 856 patiënten dat alle 8 patiënten die ademhalingsdepressie ervoeren na intrathecale morfine voor een keizersnede duidelijk zwaarlijvig waren. Bovendien kan het begin van ademhalingsdepressie na intrathecale morfine tot 12 uur na toediening optreden, een periode waarin de patiënt niet zo nauwlettend wordt gevolgd als tijdens de 1:1 verpleegkundige zorg in de verkoeverkamer. Daarom is het beleid van de onderzoekers op de Arbeids- en Bevallingsafdeling om geen intrathecale morfine toe te dienen aan een bevalling met een voorgeschiedenis van obstructieve slaapapneu of een BMI > 40 kg/m2. Deze patiënten hebben postoperatief vaak intraveneuze opioïden-patiëntgecontroleerde analgesie nodig, waarvan is aangetoond dat het een slechtere pijnverlichting en een grotere opioïdenconsumptie biedt dan neuraxiale opioïden. De huidige klinische standaard is om het TAP-blok toe te dienen aan die patiënten die geen morfine hebben gekregen in hun neuraxiale anesthesie. Het TAP-blok biedt een nieuwe toevoeging aan de behandeling van pijn na een keizersnede voor deze patiëntenpopulatie.