Blocco del piano addominale trasversale (TAP) dopo il parto cesareo

Il parto cesareo è oggi la procedura chirurgica più comunemente eseguita negli Stati Uniti, con oltre 1,2 milioni di casi eseguiti nel 2005. Uno degli aspetti più importanti del parto cesareo è la fornitura di un'analgesia postoperatoria sicura ed efficace per la madre, garantendo contemporaneamente effetti collaterali minimi sia per la madre che per il neonato. Gli studi hanno suggerito che un approccio multimodale al dolore post-cesareo che utilizza sia oppioidi per via endovenosa, orale e neuroassiale che farmaci antinfiammatori non steroidei è altamente efficace nel fornire un'analgesia efficace.

Una componente significativa del dolore post-cesareo è il dolore incisionale dell'incisione di Pfannenstiel sulla parete addominale anteriore. L'apporto sensoriale alla pelle, ai muscoli e al peritoneo parietale della parete addominale anteriore deriva dai rami anteriori di T7-L1. Dopo essere usciti dalla colonna vertebrale, questi nervi procedono attraverso la parete addominale laterale all'interno del piano fasciale addominale trasverso, terminando nella parete addominale anteriore.

Studi recenti hanno suggerito che il blocco di questi nervi sensoriali afferenti con anestetici locali, come parte di un regime di dolore postoperatorio multimodale, fornisce un sollievo dal dolore superiore in termini di diminuzione dei punteggi del dolore e consumo di morfina fino a 48 ore dopo l'intervento. La tecnica utilizzata per questi studi ha impiegato un approccio anatomico di superficie al piano fasciale addominale trasverso attraverso il triangolo lombare di Petit, una tecnica validata sia negli studi cadaverici che radiologici. Tuttavia, poiché l'ecografia è emersa come il "gold standard" per l'avvio di molti blocchi nervosi, i rapporti hanno descritto l'uso riuscito dell'ecografia per l'inizio dei blocchi del piano trasverso dell'addome (TAP) sia per gli interventi chirurgici addominali che per i parti cesarei.

Negli studi pubblicati sull'uso del blocco TAP per l'analgesia post-operatoria, la ropivacaina o la bupivacaina sono state utilizzate rispettivamente in concentrazioni dello 0,75% e dello 0,375%. Gli studi che confrontano la ropivacaina con la bupivacaina per l'uso nei blocchi del nervo interscalenico, femorale o sciatico non hanno riscontrato differenze in termini di potenza, tempo di insorgenza o durata dell'analgesia postoperatoria tra i due anestetici locali. Sebbene non siano stati condotti studi simili con i blocchi TAP, si può presumere che l'utilizzo della ropivacaina per questo blocco nervoso produrrebbe risultati simili in termini di analgesia postoperatoria. Inoltre, è stato dimostrato che la cardiotossicità della ropivacaina è significativamente inferiore a quella della bupivacaina, rendendola un'alternativa più sicura per l'uso nei blocchi nervosi se utilizzata a dosi elevate.

I fattori di rischio per la depressione respiratoria dopo la somministrazione di oppioidi neuroassiali nella popolazione non ostetrica comprendono l'obesità patologica e l'apnea ostruttiva del sonno. Per la popolazione ostetrica, uno studio su 856 pazienti ha rivelato che tutti gli 8 pazienti che hanno manifestato depressione respiratoria dopo morfina intratecale per parto cesareo erano marcatamente obesi. Inoltre, l'inizio della depressione respiratoria dopo la morfina intratecale può verificarsi fino a 12 ore dopo la somministrazione, un periodo di tempo in cui la paziente non viene monitorata così da vicino come durante l'assistenza infermieristica 1:1 nella sala di risveglio. Pertanto, è politica degli investigatori sull'unità del travaglio e del parto non somministrare morfina intratecale a nessuna partoriente con una storia di apnea ostruttiva del sonno o un BMI > 40 kg/m2. Questi pazienti richiedono spesso analgesia controllata dal paziente con oppioidi per via endovenosa dopo l'intervento, che ha dimostrato di fornire un sollievo dal dolore inferiore e un maggiore consumo di oppioidi rispetto agli oppioidi neuroassiali. L'attuale standard clinico prevede la somministrazione del blocco TAP a quei pazienti che non hanno ricevuto morfina nel loro anestetico neuroassiale. Il blocco TAP offre una nuova aggiunta alla gestione del dolore post-cesareo per questa popolazione di pazienti.