Transverser Abdominis-Plane-Block (TAP) nach Kaiserschnitt-Entbindung

Der Kaiserschnitt ist heute der am häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff in den Vereinigten Staaten. Im Jahr 2005 wurden über 1,2 Millionen Fälle durchgeführt. Einer der wichtigsten Aspekte einer Kaiserschnittgeburt ist die Bereitstellung einer sicheren und wirksamen postoperativen Analgesie für die Mutter bei gleichzeitiger Gewährleistung minimaler Nebenwirkungen für Mutter und Neugeborenes. Studien haben gezeigt, dass ein multimodaler Ansatz zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt, bei dem sowohl intravenöse, orale und neuraxiale Opioide als auch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, eine wirksame Analgesie ermöglicht.

Ein wesentlicher Bestandteil der Schmerzen nach einem Kaiserschnitt sind Schnittschmerzen durch den Pfannenstiel-Schnitt an der vorderen Bauchdecke. Die sensorische Versorgung der Haut, der Muskeln und des parietalen Peritoneums der vorderen Bauchwand erfolgt über die Rami anterior von T7-L1. Nach dem Austritt aus der Wirbelsäule verlaufen diese Nerven durch die seitliche Bauchwand innerhalb der transversalen Bauchfaszienebene und enden in der vorderen Bauchwand.

Jüngste Studien deuten darauf hin, dass die Blockierung dieser afferenten sensorischen Nerven mit Lokalanästhetika als Teil einer multimodalen postoperativen Schmerztherapie eine bessere Schmerzlinderung im Hinblick auf verringerte Schmerzwerte und Morphiumverbrauch für bis zu 48 Stunden nach der Operation bietet. Die für diese Studien verwendete Technik nutzte einen oberflächlichen anatomischen Zugang zur transversalen Bauchfaszienebene über das lumbale Petit-Dreieck, eine Technik, die sowohl in Leichen- als auch in radiologischen Studien validiert wurde. Da sich jedoch die Ultraschalluntersuchung als „Goldstandard“ für die Einleitung vieler Nervenblockaden herausgestellt hat, wird in Berichten der erfolgreiche Einsatz der Ultraschallbildgebung zur Einleitung von TAP-Blockaden (Transversus Abdominis Plane) sowohl bei Bauchoperationen als auch bei Kaiserschnitten beschrieben.

In den veröffentlichten Studien, die den Einsatz des TAP-Blocks zur postoperativen Analgesie untersuchten, wurde entweder Ropivacain oder Bupivacain in Konzentrationen von 0,75 % bzw. 0,375 % eingesetzt. Studien zum Vergleich von Ropivacain mit Bupivacain zur Anwendung bei interskalenären, femoralen oder Ischiasnervblockaden haben keinen Unterschied zwischen den beiden Lokalanästhetika in Bezug auf Wirksamkeit, Zeit bis zum Einsetzen oder Dauer der postoperativen Analgesie festgestellt. Obwohl keine ähnlichen Studien mit TAP-Blockaden durchgeführt wurden, kann man davon ausgehen, dass die Verwendung von Ropivacain für diese Nervenblockade ähnliche Ergebnisse in Bezug auf die postoperative Analgesie liefern würde. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Kardiotoxizität von Ropivacain deutlich geringer ist als die von Bupivacain, was es in hohen Dosen zu einer sichereren Alternative für den Einsatz bei Nervenblockaden macht.

Zu den Risikofaktoren für eine Atemdepression nach der Verabreichung von neuraxialen Opioiden in der nicht geburtshilflichen Bevölkerung zählen krankhafte Fettleibigkeit und obstruktive Schlafapnoe. Für die geburtshilfliche Population ergab eine Studie mit 856 Patienten, dass alle 8 Patienten, bei denen nach intrathekalem Morphin für einen Kaiserschnitt eine Atemdepression auftrat, deutlich fettleibig waren. Darüber hinaus kann der Beginn einer Atemdepression nach intrathekalem Morphin bis zu 12 Stunden nach der Verabreichung auftreten, einem Zeitraum, in dem die Patientin nicht so engmaschig überwacht wird wie während der 1:1-Pflege im Aufwachraum. Daher ist es die Richtlinie der Ermittler auf der Wehen- und Entbindungsstation, keinem Gebärenden mit obstruktiver Schlafapnoe in der Vorgeschichte oder einem BMI > 40 kg/m2 intrathekales Morphin zu verabreichen. Diese Patienten benötigen postoperativ häufig eine vom Patienten kontrollierte intravenöse Opioid-Analgesie, die nachweislich eine schlechtere Schmerzlinderung und einen höheren Opioidkonsum bewirkt als neuraxiale Opioide. Der aktuelle klinische Standard besteht darin, den TAP-Block bei Patienten zu verabreichen, die in ihrer Neuraxialanästhesie kein Morphium erhalten haben. Der TAP-Block bietet für diese Patientengruppe eine neuartige Ergänzung zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt.