Transversal Abdominis Plane (TAP) blokk etter keisersnitt

Keisersnitt er den mest utførte kirurgiske prosedyren i USA i dag, med over 1,2 millioner tilfeller utført i 2005. En av de viktigste aspektene ved keisersnitt er levering av sikker, effektiv postoperativ analgesi for mor, samtidig som man sikrer minimale bivirkninger for både mor og nyfødt. Studier har antydet at en multimodal tilnærming til smerter etter keisersnitt ved bruk av både intravenøse, orale og nevraksiale opioider og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er svært effektiv for å gi effektiv analgesi.

En betydelig komponent av smerter etter keisersnitt er snittsmerter fra Pfannenstiel-snittet på fremre bukvegg. Den sensoriske forsyningen til huden, musklene og parietal bukhinnen i den fremre bukveggen er avledet fra den fremre rami av T7-L1. Etter å ha forlatt ryggraden, fortsetter disse nervene gjennom den laterale bukveggen innenfor det transversus abdominale fascieplanet, og avsluttes i den fremre bukveggen.

Nyere studier har antydet at blokkering av disse afferente sensoriske nervene med lokalbedøvelse, som en del av et multimodalt postoperativt smerteregime, gir overlegen smertelindring i form av redusert smerteskår og morfinforbruk i opptil 48 timer postoperativt. Teknikken som ble brukt for disse studiene brukte en overflateanatomisk tilnærming til det transversus abdominale fascieplanet via lumbaltrekanten til Petit, en teknikk validert i både kadaveriske og radiologiske studier. Men ettersom ultralyd har dukket opp som "gullstandarden" for å initiere mange nerveblokker, har rapporter beskrevet vellykket bruk av ultralydavbildning for initiering av transversus abdominis plane (TAP) blokker for både abdominale operasjoner og keisersnitt.

I de publiserte studiene som undersøkte bruken av TAP-blokken for postoperativ analgesi, ble enten ropivakain eller bupivakain brukt i konsentrasjoner på henholdsvis 0,75 % og 0,375 %. Studier som sammenligner ropivakain med bupivakain for bruk i interscalene, femorale eller isjias nerveblokker har ikke funnet noen forskjell når det gjelder styrke, tid til oppstart eller varighet av postoperativ analgesi mellom de to lokalbedøvelsesmidlene. Selv om det ikke er gjort lignende studier med TAP-blokker, kan man anta at bruk av ropivakain for denne nerveblokken vil gi lignende resultater når det gjelder postoperativ analgesi. Dessuten har kardiotoksisiteten til ropivakain vist seg å være betydelig mindre enn bupivakain, noe som gjør det til et tryggere alternativ for bruk i nerveblokker når det brukes i høye doser.

Risikofaktorer for respirasjonsdepresjon etter administrering av nevraksiale opioider i den ikke-obstetriske befolkningen inkluderer sykelig overvekt og obstruktiv søvnapné. For den obstetriske populasjonen viste en studie av 856 pasienter at alle 8 pasienter som opplevde respirasjonsdepresjon etter intratekal morfin for keisersnitt var markert overvektige. Videre kan utbruddet av respirasjonsdepresjon etter intratekal morfin oppstå opptil 12 timer etter administrering, en tidsperiode hvor pasienten ikke blir så nøye overvåket som hun er under 1:1 sykepleie på oppvarmingsrommet. Derfor er det etterforskernes policy på arbeids- og fødselsenheten å ikke administrere intratekal morfin til noen fødende med en historie med obstruktiv søvnapné eller en BMI > 40 kg/m2. Disse pasientene krever ofte intravenøs opioidpasientkontrollert analgesi postoperativt, som har vist seg å gi dårligere smertelindring og større opioidforbruk enn nevraksiale opioider. Den gjeldende kliniske standarden er å administrere TAP-blokken til de pasientene som ikke har fått morfin i sin nevraksiale anestesi. TAP-blokken tilbyr et nytt tillegg til behandling av smerter etter keisersnitt for denne pasientpopulasjonen.